Fármacos antiepilépticos como profilaxis para las crisis convulsivas poscraneotomía

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Los fármacos antiepilépticos (FAE) se usaron en ensayos para prevenir las crisis convulsivas postoperatorias que ocurren en los pacientes sin antecedentes de epilepsia antes de someterse a una neurocirugía. Varios ensayos compararon diferentes tratamientos con FAE mientras que otros compararon los FAE con un placebo o ningún grupo de tratamiento. Esta revisión examinó las diferencias entre los tratamientos con FAE con relación al número de pacientes que presentaron crisis convulsivas, al número de muertes de los pacientes y al número de efectos adversos que se experimentaron después de la craneotomía (un tipo de neurocirugía comúnmente usada para extraer tumores cerebrales). No se encontraron pruebas para indicar que los tratamientos profilácticos con FAE fueran efectivos para reducir las crisis convulsivas postoperatorias, las muertes o los efectos adversos. Para validar estos hallazgos se necesitan más ensayos de buena calidad.

Conclusiones de los autores: 

Existen pocas pruebas para sugerir que el tratamiento con FAE como profilaxis es efectivo o no efectivo para prevenir las crisis convulsivas poscraneotomía. La base de pruebas actuales es limitada debido a los métodos diversos que se usaron en los ensayos y las inconsistencias en el informe de los resultados. Se requieren pruebas adicionales a partir de ensayos contemporáneos de buena calidad para evaluar la efectividad del tratamiento profiláctico con FAE en comparación con los grupos de control u otros FAE para prevenir las crisis convulsivas poscraneotomía de manera adecuada.

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Antecedentes: 

Se calculó que la incidencia de las crisis convulsivas después de la craneotomía supratentorial para la patología no traumática fue de un 15% a un 20%; sin embargo, el riesgo de presentar una crisis convulsiva puede variar de un 3% a un 92% en un período de cinco años. Las crisis convulsivas postoperatorias pueden precipitar la aparición de la epilepsia; las crisis convulsivas tienen grandes probabilidades de ocurrir dentro del primer mes de la cirugía craneal. La administración de fármacos antiepilépticos (FAE) antes o después de la cirugía para prevenir las crisis convulsivas que siguen a la cirugía craneal se investigó en varios ensayos controlados aleatorios.

Objetivos: 

Determinar la eficacia y la seguridad de los FAE cuando se usan como profilaxis en los pacientes que se sometieron a una craneotomía y examinar qué FAE son los más efectivos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group) (en septiembre de 2012), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, The Cochrane Library número 9, 2012) y MEDLINE (desde 1946 hasta septiembre de 2012). No se impusieron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios de pacientes sin antecedentes de epilepsia que se sometieron a una craneotomía por razones terapéuticas o de diagnóstico. Se incluyeron ensayos con métodos de asignación al azar y ocultación adecuados; los mismos pudieron ser ensayos paralelos cegados o no cegados. No se estipuló ningún período de tratamiento mínimo, se incluyeron ensayos que usaron fármacos activos o placebo como un grupo de control.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión (JP y JG) de forma independiente, seleccionaron los ensayos para su inclusión, realizaron la extracción de datos y las evaluaciones del riesgo de sesgo. Cualquier desacuerdo fue resuelto mediante discusión. Los resultados que se investigaron incluyeron el número de pacientes que presentaron crisis convulsivas (tempranas - que ocurrieron dentro de la primera semana después de la craneotomía y tardías - que ocurrieron después de la primera semana de la craneotomía), el número de muertes y el número de pacientes que presentaron discapacidad y efectos adversos. Debido a la naturaleza heterogénea de los ensayos, los datos de los ensayos no se combinaron en un metanálisis; los resultados de la revisión se presentan en forma narrativa.

Resultados principales: 

Seis ECA (N= 1398) fueron elegibles para la inclusión en la revisión con fechas de publicación que oscilaron entre 1983 y 1999. Dos ensayos compararon un único FAE (fenitoína) con un placebo. Un ensayo de tres brazos comparó a dos FAE (carbamazepina, fenitoína) con ningún tratamiento. Un segundo ensayo de tres brazos comparó la fenitoína, el fenobarbital con ningún tratamiento. Otros dos ensayos fueron ensayos de comparación directa de FAE (fenitoína versus valproato y zonisamida versus fenobarbital). De los cuatro ensayos que compararon los FAE con los controles sólo un ensayo informó una diferencia significativa entre el tratamiento con FAE y los controles para las crisis convulsivas tempranas. Todas las otras comparaciones no fueron significativas. De los ensayos de comparación directa, ninguno informó diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientos para las crisis convulsivas tempranas o tardías. Un ensayo de comparación directa mostró un aumento en el número de muertes después de un tratamiento con FAE en comparación con otro tratamiento con FAE. Las incidencias de los efectos adversos del tratamiento se informaron de manera deficiente, y no se encontró ninguna diferencia significativa entre los grupos de tratamiento debido al número limitado de acontecimientos informados.

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