El uso de medicamentos antiepilépticos para prevenir las crisis epilépticas después de una cirugía cerebral

Pregunta de la revisión

Esta revisión Cochrane examina la evidencia sobre la efectividad y la seguridad de los fármacos antiepilépticos (FAE) cuando se administran a personas que no tienen epilepsia para evitar que experimenten crisis epilépticas después de la cirugía de craneotomía (un tipo de cirugía cerebral comúnmente utilizada para extraer tumores cerebrales). También se planeó evaluar si algún FAE en particular es más efectivo para prevenir crisis epilépticas después de la cirugía de craneotomía.

Antecedentes

Las personas que se someten a un tipo de cirugía cerebral conocida como craneotomía pueden correr un mayor riesgo de sufrir crisis epilépticas después de la cirugía de craneotomía. Los FAE se han utilizado en ensayos para prevenir las crisis epilépticas que se producen después de la cirugía en pacientes sin antecedentes de epilepsia. Un pequeño número de ensayos comparó diferentes tratamientos con FAE entre sí, mientras que otros compararon los FAE con un placebo (una píldora que no contiene ningún medicamento) o con un grupo sin tratamiento.

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta septiembre 2019. Diez ensayos cumplieron con los criterios de inclusión, e incluyeron a 1815 personas. Tres ensayos compararon la fenitoína (un FAE) con un placebo (falso) o ningún tratamiento. Un ensayo comparó la fenitoína o la carbamazepina de los FAE con ningún tratamiento. Un ensayo comparó el FAE fenitoína o fenobarbital con ningún tratamiento. Otros cinco ensayos fueron ensayos directos (en los que un fármaco se compara directamente con otro fármaco) de los FAE (fenitoína versus valproato; zonisamida versus fenobarbital y levetiracetam versus fenitoína).

Hallazgos clave

No se encontró ninguna evidencia consistente que sugiera que los tratamientos preventivos con FAE son efectivos para reducir el número de crisis epilépticas que ocurrieron después de la cirugía, las muertes o los efectos adversos.

Certeza de la evidencia

Tomando todos los ensayos juntos, se consideró que la certeza de la evidencia era baja debido a posibles problemas con los diseños de los ensayos. Además, las diferencias en los diseños de los ensayos relacionados con los tratamientos examinados y los resultados comunicados hacían difícil la comparación de los resultados entre los ensayos. Esto significa que es probable que los verdaderos resultados sean sustancialmente diferentes a los que se encontraron. Se necesitan más estudios de buena calidad para validar las conclusiones mencionadas.

Conclusiones de los autores: 

Hay evidencia limitada y de baja certeza que sugieren que el tratamiento con FAE administrado de forma profiláctica es eficaz o no en la prevención de las crisis epilépticas posteriores a una craneotomía (precoz o tardía). La base de evidencia actual es limitada debido a las diferentes metodologías empleadas en los ensayos y a las incoherencias en la notificación de los resultados, incluidas las muertes y los eventos adversos. Se necesitan más evidencia de ensayos contemporáneos de buena calidad para evaluar la efectividad clínica del tratamiento profiláctico con FAE en comparación con el placebo o la ausencia de tratamiento, o con otros FAE , para prevenir las crisis epiléptica posteriores a la craneotomía en este grupo selecto de pacientes.

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Antecedentes: 

Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane publicada anteriormente en 2018.

Se ha estimado que la incidencia de las crisis epilépticas después de una craneotomía supratentorial por patología no traumática es de entre el 15% y el 20%; sin embargo, el riesgo de experimentar una convulsión parece variar entre el 3% y el 92% en un período de cinco años. Las crisis epilépticas postoperatorias pueden precipitar el desarrollo de la epilepsia; es más probable que las convulsiones se produzcan durante el primer mes de la cirugía craneal. La administración de fármacos antiepilépticos (FAE) antes o después de la cirugía para prevenir las crisis convulsivas que siguen a la cirugía craneal se investigó en varios ensayos controlados aleatorizados.

Objetivos: 

Determinar la eficacia y la seguridad de los FAE cuando se usan como profilaxis en los pacientes que se sometieron a una craneotomía y examinar qué FAE son los más efectivos.

Métodos de búsqueda: 

Para la última actualización se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos el 29 de septiembre de 2019: Registro Especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia, CENTRAL, MEDLINE, ClinicalTrials.gov, y la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la OMS (ICTRP). No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ECA de personas sin antecedentes de epilepsia que se sometieron a una craneotomía por razones terapéuticas o de diagnóstico. Se incluyeron ensayos con métodos de asignación al azar y ocultación adecuados; estos podían ser ensayos paralelos cegados o no cegados. No se estipuló un período mínimo de tratamiento, y se incluyeron ensayos que utilizaban drogas activas o placebo como grupo de control.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión (JW, JG, YD) seleccionaron de forma independiente los ensayos para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Los resultados investigados incluyeron el número de participantes que experimentaban crisis epilépticas (precoces (que ocurren dentro de la primera semana después de la craneotomía) y tardías (que ocurren después de la primera semana después de la craneotomía)), el número de muertes y el número de personas que experimentan discapacidad y efectos adversos. Debido a la naturaleza heterogénea de los ensayos, no se combinaron los datos de los ensayos incluidos en un metanálisis; se presentaron los resultados de la revisión en formato narrativo. Se presentan comparaciones visuales de los resultados en los diagrama de bosque (forest plot).

Resultados principales: 

Se incluyeron 10 ECA (N = 1815), que fueron publicados entre 1983 y 2015. Tres ensayos compararon un solo FAE (fenitoína) con un placebo o ningún tratamiento. Un ensayo de tres brazos comparó dos FAE (fenitoína, carbamazepina) con ningún tratamiento. Un segundo ensayo de tres brazos comparó la fenitoína, el fenobarbital con ningún tratamiento. De estos cinco ensayos que comparaban los FAE con placebo o ningún tratamiento, dos ensayos informaron de una ventaja estadísticamente significativa para el tratamiento de los FAE en comparación con los controles para la aparición precoz de las crisis epilépticas; todas las demás comparaciones no mostraron diferencias claras o estadísticamente significativas entre los FAE y el tratamiento de control. Ninguno de los ensayos que fueron comparaciones directas de los FAE (fenitoína versus valproato de sodio, fenitoína versus fenobarbital, levetiracetam versus fenitoína, zonisamida versus fenobarbital) informaron de diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientos para la aparición precoz o tardía de las crisis epilépticas.

Sólo cinco ensayos informaron de casos de muerte. En un ensayo se informó de un número de muertes estadísticamente significativo en los grupos de carbamazepina y sin tratamiento, en comparación con el grupo de fenitoína, después de 24 meses de tratamiento, pero no después de seis meses de tratamiento. Las incidencias de los efectos adversos del tratamiento se informaron de manera deficiente; sin embargo, tres ensayos mostraron que se produjeron muchos más efectos adversos con la fenitoína que con el valproato, el placebo o la ausencia de tratamiento. Ningún ensayo informó de ningún resultado relacionado con resultados funcionales como la discapacidad.

Se consideró que la evidencia eran de escasa certeza para todos los resultados comunicados debido a cuestiones metodológicas y a la variabilidad de las comparaciones realizadas en los ensayos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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