Métodos para evitar que los pacientes se despierten durante la cirugía y recuerden los eventos quirúrgicos

Pregunta clave

Se examinaron las pruebas acerca del uso de dispositivos para ajustar la cantidad de fármacos administrados durante la anestesia y prevenir el despertar prematuro. También se examinaron las pruebas acerca de la elección de los fármacos utilizados durante la anestesia para prevenir el despertar prematuro.

Antecedentes

La anestesia es la administración de fármacos para lograr la pérdida del conocimiento del paciente y realizar procedimientos dolorosos y cirugías. Estar anestesiado no es lo mismo que estar dormido. Si alguien está durmiendo puede ser despertado fácilmente. A alguien anestesiado sólo se le debe permitir despertar una vez concluida la cirugía o el procedimiento. Un porcentaje muy pequeño de pacientes puede despertarse durante la anestesia y la cirugía; lo cual es denominado despertar. Los pacientes generalmente no recuerdan estar despiertos después de salir de la anestesia. Sin embargo, un porcentaje aún más pequeño de pacientes recuerdan o recuerdan eventos de la cirugía de forma posterior. Este recuerdo se llama evento de conciencia. Si dicho recuerdo es angustiante, puede deteriorar la calidad de vida del individuo.

Los dispositivos nuevos conocidos como monitores de la profundidad anestésica se están utilizando para vigilar la respuesta de las ondas cerebrales del paciente a los fármacos anestésicos. Los monitores de la profundidad anestésica se han comparado con las observaciones clínicas habituales (p.ej. frecuencia cardíaca rápida, lagrimeo, movimiento, etc.) durante la cirugía para ajustar la cantidad de fármacos administrados y reducir el riesgo de despertar y de conciencia.

Los fármacos anestésicos tienen muchos efectos diferentes sobre la función cerebral. Algunos fármacos se usan sólo como el único anestésico. Otros fármacos tienen un efecto insuficiente para ser utilizados como un único anestésico, aunque se usan en combinación con fármacos más potentes. Los fármacos pueden presentar diferentes riesgos de que el paciente se despierte de forma prematura.

Fecha de la búsqueda

Las pruebas están actualizadas hasta abril 2016.

Características de los estudios

Se encontraron 160 ensayos controlados aleatorios con 54 109 participantes. Dieciocho estudios con 36 034 participantes aportaron pruebas acerca de los dispositivos y los fármacos para prevenir el despertar prematuro durante la cirugía. Nueve estudios compararon la monitorización de la profundidad anestésica versus otros métodos para ajustar los fármacos. Nueve estudios compararon diferentes fármacos. Hay 10 estudios en espera de clasificación, que se procesarán cuando se actualice la revisión.

Resultados clave

En los estudios más amplios de los monitores de la profundidad anestésica (cinco estudios con 31 181 participantes), hubo 152 participantes con conciencia posible o definitiva (recuerdo de los eventos de la cirugía después de la misma). El uso de monitores de la profundidad anestésica para ajustar los fármacos durante la anestesia puede tener efectos similares sobre el riesgo de conciencia en comparación con la monitorización clínica y eléctrica estándar. El despertar es reducido por la ketamina y el etomidato en comparación con el tiopental. Las benzodiazepinas reducen la conciencia en comparación con el tiopental, la ketamina y el placebo. También se observó que las dosis mayores de los anestésicos inhalados versus dosis inferiores redujeron el riesgo de despertar.

Calidad de las pruebas

La calidad de las pruebas fue baja o muy baja debido a que los resultados no fueron similares entre los estudios y no hubo datos suficientes.

Conclusiones de los autores: 

Los monitores de la profundidad anestésica pueden tener efectos similares a la monitorización clínica y eléctrica estándar sobre el riesgo de conciencia durante la cirugía. En los estudios anteriores que comparan los anestésicos en una porción más pequeña de la muestra de pacientes, el despertar ocurrió con mayor frecuencia que la conciencia. La administración de etomidato y ketamina redujo el riesgo de despertar en comparación con el tiopental. Las benzodiazepinas comparadas con el tiopental y la ketamina, o las dosis mayores de los anestésicos inhalados versus dosis inferiores, redujeron el riesgo de conciencia.

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Antecedentes: 

La anestesia general se asocia generalmente con la pérdida del conocimiento. Se habla de “conciencia” cuando los pacientes tienen un recuerdo posoperatorio de los eventos o las experiencias durante la cirugía. El “despertar” se presenta cuando los pacientes recobran la conciencia durante la cirugía, pero no tienen ningún recuerdo posoperatorio del período de conciencia.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de dos tipos de intervenciones anestésicas en la reducción de la conciencia clínicamente significativa:

- regímenes con anestésicos; y
- monitores de la profundidad anestésica intraoperatoria.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), Número 4, 2016); PubMed desde 1950 hasta abril 2016; MEDLINE desde 1950 hasta abril 2016; y en Embase desde 1980 hasta abril 2016. Se estableció contacto con expertos para identificar estudios adicionales. Se realizó una búsqueda manual de las citas de la revisión. No se hicieron búsquedas en registros de ensayos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) de los regímenes anestésicos o los monitores de la profundidad anestésica. Se excluyeron los estudios de voluntarios, los estudios de pacientes antes de la incisión en la piel, los estudios de la unidad de cuidados intensivos y los estudios que sólo habían asignado al azar diferentes presentaciones de palabras para las pruebas de memoria (intervenciones no anestésicas).

Los regímenes con anestésicos incluían estudios de la inducción o el mantenimiento, o ambos. Los monitores de la profundidad anestésica incluían el monitor Bispectral Index, M-Entropy, el monitor Narcotrend, el monitor de la función cerebral, el monitor del estado cerebral, el índice del estado del paciente y el monitor de la contractilidad esofágica inferior. El uso de monitores de la profundidad anestésica permite la regulación de la dosis de los fármacos anestésicos para mantener la pérdida del conocimiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron los resúmenes, extrajeron los datos de los estudios, y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios. Se intentó establecer contacto con todos los autores para obtener aclaraciones adicionales. Se realizaron estadísticas del metanálisis en paquetes de lenguaje R.

Resultados principales: 

Se incluyeron 160 estudios con 54 109 participantes reclutados; 53 713 participantes comenzaron los estudios y 50 034 finalizaron los estudios o el análisis de datos (o ambos). No fue posible usar 115 ECA en las comparaciones metanalíticas debido a que tuvieron cero eventos de conciencia. No se combinaron 27 de los 45 estudios restantes debido a que tuvieron una heterogeneidad clínica y metodológica excesiva. Se agruparon los 18 ECA aptos restantes en el metanálisis. Hay 10 estudios en espera de clasificación que se procesarán cuando se actualice la revisión.

Los metanálisis incluyeron 18 ensayos con 36 034 participantes. En el análisis de la monitorización de la profundidad anestésica (Bispectral Index o M-entropy) versus monitorización clínica y electrónica estándar, hubo nueve ensayos con 34 744 participantes. La tasa general de eventos fue de un 0,5%. El efecto no favoreció ni a la monitorización de la profundidad anestésica ni a la monitorización clínica y electrónica estándar, con poca precisión en el cálculo del odds ratio (OR) (OR 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,59 a 1,62).

En un subgrupo de cinco estudios de la monitorización con Bispectral Index versus monitorización clínica y electrónica estándar, con 34 181 participantes, 503 participantes presentaron informes de conciencia a un panel cegado de expertos que adjudicaron o juzgaron el resultado para cada paciente después de examinar los cuestionarios: ninguna conciencia, posible conciencia o conciencia definitiva. Los expertos juzgaron 351 informes de conciencia de los pacientes como ninguna conciencia, 87 como posible conciencia y 65 como conciencia definitiva. El tamaño del efecto no favoreció ni a la monitorización Bispectral Index ni a la monitorización clínica y electrónica estándar, con poca precisión en el cálculo del OR para la combinación de la conciencia definitiva y posible (OR 0,96; IC del 95%: 0,35 a 2,65). El tamaño del efecto favoreció a la monitorización con Bispectral Index para la conciencia definitiva, aunque con poca precisión en el cálculo del OR (OR 0,60; IC del 95%: 0,13 a 2,75).

Se realizaron tres metanálisis más pequeños de los fármacos anestésicos. Había nueve estudios con 1290 participantes. El despertar fue reducido por la ketamina y el etomidato en comparación con el tiopental. El despertar fue más frecuente que la conciencia. Las benzodiazepinas reducen la conciencia en comparación con el tiopental, la ketamina y el placebo. Además, las dosis mayores de anestésicos inhalados versus dosis inferiores redujeron el riesgo de conciencia.

La calidad de las pruebas se consideró baja o muy baja en las tablas de “Resumen de los hallazgos” para las cinco comparaciones.

La mayoría de los resultados secundarios en esta revisión no se informó en los ECA incluidos.

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