Leche maternizada diluida versus sin diluir en lactantes de bajo peso al nacer o prematuros alimentados exclusivamente con leche maternizada

Pregunta de la revisión
¿Se tolera mejor la leche artificial diluida (por ejemplo, la mitad de la potencia al doble del volumen) que la leche artificial completa en la alimentación inicial de los recién nacidos prematuros para los que no se dispone de leche materna?

Antecedentes
Los bebés nacidos prematuramente (con menos de 37 semanas de gestación) o con bajo peso al nacer (menos de 2500 g) tienen requerimientos especiales de alimentación. Los recién nacidos prematuros suelen ser alimentados con leche maternizada porque la leche materna no siempre está disponible. La provisión de alimentación artificial varía considerablemente en los recién nacidos prematuros y existe preocupación con respecto a que la introducción demasiado temprana de leches maternizadas sin diluir pueda provocar la retención de la leche en el estómago, lo que se asocia con intolerancia alimentaria y el trastorno intestinal grave enterocolitis necrosante.

Características de los estudios
La evidencia de esta revisión se actualizaron hasta el 1 de octubre de 2018. Se incluyeron tres ensayos que compararon la leche artificial diluida (mitad de la potencia, doble volumen) con la leche artificial completa. Los ensayos incluyeron 102 neonatos prematuros o de bajo peso al nacer; dos se realizaron en los EE.UU. y uno en la India. Los ensayos fueron pequeños (14, 38 y 50 neonatos, respectivamente) y se realizaron hace 25 y 30 años. Se consideró que la calidad de dos ensayos era deficiente debido a que no se proporcionó información suficiente en las publicaciones de los ensayos, pero se consideró moderada en el tercer ensayo (de 38 neonatos). Ninguno de los ensayos evaluó la enterocolitis necrotizante como medida de resultado.

Resultados clave
Los lactantes que recibieron la leche artificial diluida (mitad de la concentración, doble volumen) experimentaron menos episodios de intolerancia alimentaria y lograron la ingesta energética más temprano que los lactantes que recibieron la leche artificial completa (20 kcal/oz (~ 68 a 70 kcal/100 ml)).

Intolerancia alimentaria
Se informaron dos medidas de intolerancia alimentaria (distensión abdominal y episodios de residuos gástricos) en todos los ensayos. Dos ensayos (88 lactantes) proporcionaron datos de distensión abdominal y residuos gástricos. Los lactantes alimentados con leche artificial diluida experimentaron 19% (IC: 16% a 23%) menos episodios de distensión abdominal (> 2 cm), lo que equivale a 0,67 episodios por lactante en el grupo de mitad de la concentración en comparación con 0,83 episodios en el grupo de leche artificial completa. No fue posible combinar los datos sobre los residuos gástricos, pero ambos ensayos informaron menos episodios de residuos gástricos en el grupo de la leche artificial diluida. El tercer ensayo (14 lactantes) sólo informó que no existían diferencias entre los grupos con respecto a estos dos resultados.

Tiempo para establecer la alimentación enteral total
En dos ensayos (88 lactantes), los lactantes que recibieron la leche artificial diluida experimentaron una reducción del 22% (IC: 16% a 28%) en el número de días necesarios para alcanzar una ingesta energética suficiente (420 julios/kilogramo), equivalente a 8 días en el grupo de mitad de la concentración en comparación con 10,3 días en el grupo de la leche artificial completa.

Certeza de la evidencia
En los recién nacidos prematuros o de bajo peso al nacer alimentados exclusivamente con leche artificial, la evidencia de baja certeza muestra que la leche artificial diluida puede llevar a una reducción importante del tiempo necesario para alcanzar los requerimientos suficientes de líquido enteral y energía, sin aumentar los indicadores de intolerancia alimentaria. La importancia clínica de la reducción de los episodios de intolerancia alimentaria es incierta. Estos hallazgos se basan en tres ensayos pequeños y antiguos que pueden ser menos relevantes para la práctica actual. La falta de datos sobre otros resultados importantes como la incidencia de enterocolitis necrosante y el aumento de peso, limita la utilidad de los estudios y resalta las áreas que se deben abordar en los ensayos futuros.

Conclusiones de los autores: 

Hay evidencia de tres ensayos antiguos pequeños y con riesgo incierto de sesgo de que la administración de leche maternizada diluida a lactantes prematuros o de bajo peso al nacer alimentados con leche maternizada da lugar a una reducción importante en el tiempo que demoran estos lactantes en lograr una ingesta energética adecuada.

Sin embargo, nuestra confianza en este resultado es limitada debido a la incertidumbre sobre el riesgo de sesgo y la escasez de datos disponibles. La leche artificial diluida puede reducir la incidencia de intolerancia alimentaria, pero la significación clínica de la reducción es incierta. No se informó una repercusión sobre problemas gastrointestinales graves, incluida la enterocolitis necrosante. Se necesitan ensayos aleatorizados adicionales para confirmar estos resultados.

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Antecedentes: 

Al nacer los lactantes prematuros tienen menos reservas de nutrientes que los lactantes a término y con frecuencia, reciben alimentación con leche maternizada a falta de leche materna extraída. Aunque en general hay consenso en que la alimentación se debe iniciar lentamente y avanzar con mucha mayor prudencia que en un lactante sano a término, la forma en la que se introduce y se avanza en la alimentación con leche maternizada en los lactantes prematuros varía ampliamente. Esta revisión se centra en si la leche maternizada diluida o sin diluir es la forma preferible de introducir la alimentación con leche maternizada en los lactantes prematuros.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la leche maternizada diluida versus sin diluir sobre la incidencia de enterocolitis necrosante, intolerancia alimentaria, aumento de peso, estancia hospitalaria y tiempo hasta lograr la ingesta total de calorías en los lactantes prematuros o de bajo peso al nacer alimentados exclusivamente con leche maternizada. El objetivo secundario fue evaluar los efectos de diferentes estrategias de dilución.

Métodos de búsqueda: 

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group) para buscar en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2018, número 9), MEDLINE vía PubMed (1966 hasta 1 octubre 2018), EMBASE (1980 hasta 1 octubre 2018) y en CINAHL (1982 hasta 1 octubre 2018).

Se realizaron búsquedas en registros de ensayos (ClinicalTrials.gov; en el registro de ensayos de la Organización Mundial de la Salud; y en el ISRCTN registry) para identificar ensayos no publicados o en curso.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados o cuasialeatorizados que compararon concentraciones de leche maternizada en lactantes prematuros o de bajo peso al nacer alimentados exclusivamente con leche maternizada. Los estudios se excluyeron si los lactantes recibieron leche maternizada como un suplemento a la leche materna.

Obtención y análisis de los datos: 

Los estudios para inclusión se evaluaron de forma independiente. Los datos se obtuvieron mediante los métodos estándar del Grupo Cochrane de Neonatología y la evaluación del riesgo de sesgo y la extracción de los datos se realizó de forma independiente. Las diferencias de medias se sintetizaron mediante un modelo de metanálisis de efectos fijos. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.

Resultados principales: 

En la revisión, se incluyeron tres estudios con 102 lactantes prematuros o de bajo peso al nacer. Los estudios compararon leche maternizada diluida (volumen doble, mitad de la concentración) con leche maternizada sin diluir (20 kcal/oz). Los tres estudios se evaluaron con riesgo incierto de sesgo debido a la probable falta de cegamiento del personal del estudio y la posibilidad de sesgo de selección en el ensayo más grande. En los estudios no se informaron datos del resultado primario enterocolitis necrosante. Dos de los estudios (88 lactantes) se pudieron combinar en el metanálisis. Los lactantes del grupo de leche maternizada diluida con volumen doble (mitad de la concentración) tuvieron menos episodios de residuales gástricos por día (un estudio, diferencia de medias [DM] -1,20; intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,20 a -0,20; evidencia de baja certeza), menos episodios de residuales gástricos por lactante hasta lograr 100 kcal/kg (un estudio, DM -0,80; IC del 95%: -1,32 a -0,28; evidencia de baja certeza), menos episodios de vómitos por día (un estudio, DM -0,04; IC del 95%: -0,07 a -0,01; evidencia de baja certeza) y ocurrieron menos distensiones abdominales mayores de 2 cm (dos estudios, DM -0,16; IC del 95%: -0,19 a -0,13; evidencia de baja certeza). En los resultados secundarios, los lactantes del grupo de leche maternizada diluida con volumen doble (mitad de la concentración) lograron una ingesta energética adecuada significativamente más temprano que los lactantes del grupo sin diluir (dos estudios, DM -2,26; IC del 95%: -2,85 a -1,67). Para el aumento de peso a la semana después del comienzo de la alimentación intragástrica con leche maternizada, la diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa (un estudio, DM 0,05 kg; IC del 95%: -0,06 a 0,15). No se informaron datos sobre la duración de la estancia hospitalaria.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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