Colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía para los cólicos biliares no complicados

El hígado produce bilis que tiene muchas funciones, como ayudar en la eliminación de los desechos procesados por el hígado y la digestión de las grasas. La bilis se almacena temporalmente en la vesícula biliar (un órgano situado debajo del hígado) antes de alcanzar el intestino delgado. Las concreciones en la vesícula biliar se llaman cálculos biliares. Entre el 5% y el 25% de la población occidental adulta presenta cálculos biliares. Entre el 2% y el 4% se tornan sintomáticos al año. Los síntomas incluyen dolor relacionado con la vesícula biliar (cólico biliar no complicado), inflamación de la vesícula biliar (colecistitis), obstrucción del flujo de la bilis del hígado y la vesícula biliar al intestino delgado lo que provoca ictericia (coloración amarillenta del cuerpo generalmente más prominente en la parte blanca del ojo que se vuelve amarilla), infección biliar (colangitis) e inflamación del páncreas, un órgano que secreta los jugos digestivos y contiene las células que secretan la insulina, que mantiene los niveles de azúcar en sangre (pancreatitis). La extracción de la vesícula biliar (colecistectomía) se considera actualmente la mejor opción de tratamiento para los pacientes con cálculos biliares sintomáticos. Generalmente, esta extracción se realiza por cirugía de mínimo acceso (colecistectomía laparoscópica). El dolor de la vesícula biliar es una de las indicaciones para la colecistectomía laparoscópica y puede ocurrir repentinamente, con síntomas de dolor intenso en el abdomen superior derecho que puede o no asociarse con otros síntomas como la pirosis. Lo anterior se conoce como cólico biliar. Debido a los recursos limitados disponibles en un sistema de salud financiado por el estado, los pacientes con cólico biliar se agregan a una lista de espera y se operan de forma programada. Sin embargo, el retraso de la cirugía expone a los pacientes al riesgo de complicaciones relacionadas con los cálculos biliares. Los revisores se propusieron determinar si es preferible realizar la colecistectomía laparoscópica temprana (en el transcurso de las dos semanas desde que el paciente se presenta a consulta con síntomas) o la colecistectomía laparoscópica tardía (más de dos semanas después que el paciente se presente a consulta con síntomas). Se realizó una búsqueda sistemática de la bibliografía médica para identificar estudios que proporcionaran información sobre la pregunta anterior. Los revisores obtuvieron solamente información de ensayos aleatorios, ya que este tipo de ensayos proporciona la mejor información si están bien realizados. Dos revisores, de forma independiente, identificaron los ensayos y extrajeron la información.

Sólo un ensayo que incluyó a 75 participantes (edad promedio: 43 años; mujeres: 65% de los participantes) proporcionó información para esta revisión. En este ensayo, 35 participantes recibieron colecistectomía laparoscópica temprana (menos de 24 horas después del diagnóstico) y 40 participantes recibieron colecistectomía laparoscópica tardía después de un período de espera promedio de aproximadamente cuatro meses. El tratamiento que los participantes recibieron fue determinado por un método similar al lanzamiento de una moneda. Este ensayo tuvo alto riesgo de sesgo (errores sistemáticos o errores en el diseño del estudio que pueden influir en las conclusiones). No hubo muertes en el grupo de colecistectomía laparoscópica temprana (0 de 35) (0%) y hubo una muerte (uno de 40) (2,5%) en el grupo tardío. Esta diferencia entre los grupos no fue significativamente diferente. Ningún grupo tuvo complicaciones graves relacionadas con la cirugía. Durante el período de espera, nueve de 40 participantes (22,5%) presentaron complicaciones graves relacionadas con el cálculo biliar. Cinco participantes del grupo tardío tuvieron que regresar al hospital debido al dolor recurrente de la vesícula biliar. Catorce participantes necesitaron ingresos hospitalarios por los síntomas anteriores. Todos los participantes fueron del grupo tardío. Todos los participantes del grupo temprano se operaron en un plazo de 24 horas. La proporción de participantes que desarrolló complicaciones graves fue significativamente menor en el grupo de colecistectomía laparoscópica temprana que la proporción de participantes en el grupo tardío. En este ensayo, no se informaron la calidad de vida ni el retorno al trabajo. No hubo diferencias significativas en la proporción de participantes que requirió conversión a la extracción abierta de la vesícula biliar. La estancia hospitalaria fue significativamente más corta (en cerca de un día) en el grupo temprano que en el grupo tardío. El tiempo quirúrgico fue significativamente más corto (en cerca de 15 minutos) en el grupo temprano que en el grupo tardío.

Según las pruebas de un solo ensayo con alto riesgo de sesgo, al parecer la colecistectomía laparoscópica temprana realizada en las 24 horas que siguen al diagnóstico de cólico biliar, disminuye las complicaciones graves, la estancia hospitalaria y el tiempo quirúrgico en comparación con la colecistectomía laparoscópica tardía con un período de espera promedio de cuatro meses. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios bien diseñados para confirmar o refutar estos hallazgos.

Conclusiones de los autores: 

Según las pruebas de un solo ensayo con alto riesgo de sesgo, al parecer la colecistectomía laparoscópica temprana (menos de 24 horas después del diagnóstico de cólico biliar) reduce la morbilidad durante el período de espera para la colecistectomía laparoscópica programada (período de espera medio 4,2 meses), así como la estancia hospitalaria y el tiempo quirúrgico. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios adicionales para confirmar o refutar estos resultados, y para determinar si la colecistectomía laparoscópica temprana es mejor que la colecistectomía laparoscópica tardía si el período de espera se acorta aún más.

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Antecedentes: 

El cólico biliar no complicado es una de las indicaciones más frecuentes para la colecistectomía laparoscópica. Si la colecistectomía laparoscópica es programada, requiere varios meses de espera. Sin embargo, los pacientes pueden presentar complicaciones potencialmente mortales durante este período de espera.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía en pacientes con cólicos biliares no complicados debido a cálculos biliares.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, y en Science Citation Index Expanded hasta marzo de 2013.

Criterios de selección: 

Sólo se incluyeron ensayos clínicos aleatorios, independientemente del idioma o del estado de publicación.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente. Se intentó incluir los datos sobre la mortalidad a corto plazo (mortalidad en el transcurso de los 30 días o mortalidad hospitalaria), la lesión del conducto biliar, otros eventos adversos graves, calidad de vida, conversión a colecistectomía abierta, la duración de estancia hospitalaria, el tiempo quirúrgico y el retorno al trabajo. Se planificó calcular el cociente de riesgos con el intervalo de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos y la diferencia de medias (DM) con IC del 95% para los resultados continuos con el uso de RevMan y según el análisis de intención de tratar cuando los datos estuvieran disponibles. Debido a que solamente un ensayo contribuyó con datos a esta revisión, para los resultados binarios se utilizó la prueba exacta de Fisher. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p menor de 0,05.

Resultados principales: 

Sólo un ensayo que incluyó a 75 participantes (edad promedio: 43 años; mujeres: 65% de los participantes), asignados al azar a colecistectomía laparoscópica temprana (menos de 24 horas después del diagnóstico) (n = 35) o a colecistectomía laparoscópica tardía (período de espera medio de 4,2 meses) (n = 40), contribuyó con información a esta revisión. El ensayo presentó un alto riesgo de sesgo. La información sobre el resultado mortalidad estuvo disponible para los 75 participantes. La información sobre eventos adversos graves estuvo disponible para 68 participantes (28 pacientes del grupo temprano y 40 pacientes del grupo tardío). Los otros resultados estuvieron disponibles para 28 participantes del grupo de colecistectomía laparoscópica temprana y 35 participantes del grupo de colecistectomía laparoscópica tardía. No hubo muertes en el grupo de colecistectomía laparoscópica temprana (0/35) (0%) versus 1/40 (2,5%) en el grupo tardío (p > 0,9999). En ninguno de los grupos se informó lesión del conducto biliar. En ninguno de los grupos hubo eventos adversos graves relacionados con la cirugía. Durante el período de espera, se presentaron complicaciones en el grupo de colecistectomía laparoscópica tardía. Las complicaciones que los pacientes presentaron incluyeron pancreatitis (n = 1), empiema vesicular (n = 1), perforación de la vesícula biliar (n = 1), colecistitis aguda (n = 2), colangitis (n = 2), ictericia obstructiva (n = 2) y cólicos biliares recurrentes (que requirieron visitas al hospital) (n = 5). Catorce participantes necesitaron ingresos hospitalarios por los síntomas anteriores. Todos estos ingresos ocurrieron en el grupo tardío, ya que a todos los pacientes del grupo temprano se les operó dentro de las primeras 24 horas. La proporción de pacientes que presentaron eventos adversos graves fue 0/28 (0%) en el grupo temprano, lo que fue significativamente menor que en el grupo de colecistectomía laparoscópica tardía 9/40 (22,5%) (p = 0,0082). Este ensayo no informó la calidad de vida ni el retorno al trabajo. No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes que requirieron conversión a colecistectomía abierta en el grupo temprano 0/28 (0%) comparado con el grupo tardío (6/35 ó 17,1%) (p = 0,0743). La estancia hospitalaria fue significativamente más corta desde el punto de vista estadístico en el grupo temprano que en el grupo tardío (DM -1,25 días; IC del 95%: -2,05 a -0,45). La duración de la cirugía fue significativamente más corta desde el punto de vista estadístico en el grupo temprano que en el grupo tardío (DM -14,80 minutos; IC del 95%: -18,02 a -11,58).

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