Farmacoterapia antiepiléptica inmediata versus placebo, tratamiento diferido o ningún tratamiento para la primera crisis epiléptica no provocada

Antecedentes

El tratamiento con fármacos antiepilépticos después de una primera crisis epiléptica todavía es un tema polémico. En esta revisión se resumió la evidencia sobre los efectos del tratamiento inmediato con fármacos antiepilépticos en comparación con el control (placebo [un tratamiento ficticio inactivo], tratamiento diferido o ningún tratamiento) sobre la recurrencia de las crisis, la remisión de las crisis, los efectos secundarios y la mortalidad (muerte).

La evidencia está actualizada hasta mayo de 2019.

Métodos

La búsqueda bibliográfica encontró seis estudios (once informes) que incluían niños, adultos o ambos, con una primera crisis epiléptica no provocada de cualquier tipo (focal, generalizada o no clasificada). Compararon tratamiento antiepiléptico administrado inmediatamente después de la primera crisis versus tratamiento diferido (retardado), placebo o ningún tratamiento. Algunos de los estudios no describían claramente los métodos, ni el número de personas que abandonaron el estudio. En cinco de los seis estudios, los participantes, los médicos y los investigadores implicados en los estudios sabían en qué grupo estaban los participantes (tratamiento inmediato o diferido). Sin embargo, como la mayoría de las recurrencias de las crisis epilépticas eran convulsiones tónico-clónicas generalizadas, un tipo de convulsión fácilmente reconocible, no se considera que el hecho de saber a qué grupo pertenecían los participantes haya influido en los resultados.

Resultados

En comparación con los controles, los participantes asignados al azar al tratamiento inmediato tuvieron una menor probabilidad de recurrencia de las crisis al año y a los cinco años (evidencia de certeza alta), aunque no hubo diferencias entre el tratamiento inmediato y el control en cuanto a la remisión a los cinco años en cualquier momento.

El tratamiento inmediato no contribuyó a la mortalidad general por epilepsia después de la primera crisis (evidencia de certeza alta), pero el tratamiento de la primera crisis epiléptica se asoció con un riesgo significativamente mayor de episodios adversos. La calidad de la evidencia de los efectos secundarios fue moderada a baja, con información variable del desenlace en los estudios incluidos; hay evidencia de calidad moderada de que el tratamiento inmediato podría dar lugar a más efectos secundarios que el tratamiento diferido, pero no está claro si el tratamiento inmediato da lugar a más efectos secundarios que placebo o ningún tratamiento.

Conclusiones

En conclusión, el tratamiento de la primera crisis epiléptica no provocada parece reducir el riesgo de recurrencia pero no afecta al pronóstico a largo plazo de la epilepsia. Sin embargo, el tratamiento parece conllevar un riesgo mayor de efectos secundarios. La decisión de tratar una primera crisis epiléptica no provocada se debe individualizar y basar en factores clínicos, legales y socioculturales.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento de la primera crisis epiléptica no provocada reduce el riesgo de una crisis posterior pero no afecta la proporción de pacientes en remisión a largo plazo. Los fármacos antiepilépticos se asocian con eventos adversos y no existe evidencia de que reduzcan la mortalidad. Debido a los hallazgos de esta revisión, la decisión de comenzar la farmacoterapia antiepiléptica después de una primera crisis epiléptica no provocada se debe individualizar y basar en la preferencia de los pacientes y en factores clínicos, legales y socioculturales.

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Antecedentes: 

Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane publicada anteriormente en 2016.

Existe un gran desacuerdo acerca del riesgo de recurrencia después de una primera crisis epiléptica no provocada. Para tomar una decisión acerca de si comenzar la farmacoterapia antiepiléptica después de una primera crisis se debe contar con información sobre el tamaño de cualquier reducción del riesgo de crisis epilépticas futuras, la repercusión sobre la remisión de las crisis a largo plazo y el riesgo de efectos adversos.

Objetivos: 

Revisar la probabilidad de recurrencia de las crisis epilépticas, la remisión de las mismas, la mortalidad y los efectos adversos del tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE) administrado inmediatamente después de la primera crisis en comparación con los controles (placebo, tratamiento diferido o ningún tratamiento) en niños y adultos.

Métodos de búsqueda: 

Para la última actualización se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane de estudios (CRS Web) y en MEDLINE (Ovid, 1946 hasta el 24 de mayo de 2019) el 28 de mayo de 2019. No hubo restricciones de idioma. El Registro Cochrane de ensayos (Cochrane Register of Studies) incluye el Registro especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) y ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados, ensayos controlados de EMBASE, ClinicalTrials.gov y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorizados cegados o no. Pacientes de cualquier edad con una primera crisis epiléptica no provocada de cualquier tipo. Los estudios incluidos compararon a participantes que recibieron tratamiento antiepiléptico inmediato versus participantes que recibieron tratamiento diferido, con otros asignados a placebo y otros que no se trataron.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios identificados mediante la estrategia de búsqueda para su inclusión en la revisión y extrajeron los datos. La certeza de la evidencia para los desenlaces se clasificó en cuatro categorías según el método GRADE. Los desenlaces dicotómicos se expresaron como razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los datos del tiempo hasta el evento se expresaron como cocientes de riesgos instantáneos (CRI) con IC del 95%. Solamente un ensayo utilizó un diseño doble ciego y los dos estudios más grandes fueron no cegados. La mayoría de las recurrencias fueron crisis epilépticas tónico-clónicas generalizadas, un tipo importante de crisis epilépticas que se reconoce fácilmente, lo que debería reducir el riesgo de sesgo de notificación de los desenlaces.

Resultados principales: 

Tras la exclusión de los documentos irrelevantes, se seleccionaron seis estudios (once informes) para inclusión. A partir de los dos estudios más grandes hubo datos de participantes individuales disponibles para el metanálisis.

El sesgo de selección y el sesgo de desgaste no se pudieron excluir en los cuatro estudios más pequeños, pero los dos estudios más grandes informaron tasas de desgaste y métodos adecuados de asignación al azar y de ocultación de la asignación. Sólo un pequeño ensayo utilizó un diseño doble ciego y los otros ensayos no fueron cegados; sin embargo, la mayoría de las recurrencias fueron crisis epilépticas tónico-clónicas generalizadas, un tipo de crisis que es fácilmente reconocible.

En comparación con los controles, los participantes asignados al azar al tratamiento inmediato tenían una menor probabilidad de recaída al año (RR 0,49; IC del 95%: 0,42 a 0,58; seis estudios, 1634 participantes; evidencia de certeza alta), a los cinco años (RR 0,78; IC del 95%: 0,68 a 0,89; dos estudios, 1212 participantes; evidencia de certeza alta) y una mayor probabilidad de remisión inmediata a los cinco años (RR 1,25; IC del 95%: 1,02 a 1,54; dos estudios, 1212 participantes; evidencia de certeza alta). Sin embargo, no hubo diferencias entre el tratamiento inmediato y el control en cuanto a la remisión a los cinco años en cualquier momento (RR 1,02; IC del 95%: 0,87 a 1,21; dos estudios, 1212 participantes; evidencia de certeza alta). Los fármacos antiepilépticos no afectaron la mortalidad general después de una primera crisis epiléptica (RR 1,16; IC del 95%: 0,69 a 1,95; dos estudios, 1212 participantes; evidencia de certeza alta). En comparación con el tratamiento diferido, el tratamiento de la primera crisis epiléptica se asoció con un riesgo significativamente mayor de eventos adversos (RR 1,49; IC del 95%: 1,23 a 1,79; dos estudios, 1212 participantes; evidencia de calidad moderada). La certeza de la evidencia se consideró moderada a baja para la asociación de mayor riesgo de eventos adversos cuando el tratamiento de la primera crisis epiléptica se comparó con ningún tratamiento o con placebo (RR 14,50; IC del 95%: 1,93 a 108,76; un estudio; 118 participantes) y (RR 4,91; IC del 95%: 1,10 a 21,93; un estudio, 228 participantes) respectivamente.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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