Quimioterapia de primera línea para la neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo

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La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) es una enfermedad poco frecuente aunque curable mediante la cual un tumor maligno se desarrolla en el útero después de un embarazo normal o molar (donde se desarrolla tejido en el útero en lugar de un feto). La NTG en las mujeres se clasifica como de bajo o alto riesgo mediante el uso de un sistema de calificación específico. Prácticamente todas las mujeres con NTG de bajo riesgo son curadas con tratamiento con quimioterapia (fármacos anticancerosos) después de ser sometidas a la dilatación y legrado (D&L) del útero. El metotrexato y la dactinomicina son los dos fármacos utilizados más comúnmente para el tratamiento de primera línea de la NTG de bajo riesgo, aunque el metotrexato es preferido en Europa y Norteamérica. A veces el tratamiento de primera línea no logra curar la enfermedad o tiene efectos secundarios que requieren su interrupción, y debe utilizarse un tratamiento secundario. Cuando el metotrexato es el primer fármaco utilizado, la dactinomicina es generalmente el tratamiento secundario, y viceversa. Esta revisión se realizó debido a que no estaba claro qué fármaco, si hubiera alguno, tuvo mayor probabilidad de curar la enfermedad de bajo riesgo en primer lugar. Además, no estaba claro cuál, si hubiera alguno, causó más efectos secundarios.

Esta revisión incluyó cinco estudios de calidad moderada a alta que comparaban tres regímenes de tratamiento diferentes con dactinomicina y metotrexato que difirieron en cuanto a la dosis del fármaco y la frecuencia de la dosificación. En términos generales, y para cada régimen de tratamiento comparado, la dactinomicina tuvo mucha más probabilidad de lograr una curación cuando se la utilizó en primer lugar en comparación con metotrexato, y muchas menos probabilidades de fracasar.

Se necesitan más pruebas sobre los efectos secundarios relativos de estos fármacos para la NTG de bajo riesgo. Los efectos secundarios que ocurrieron más comúnmente en ambos grupos fueron náuseas, fatiga y anemia. En términos generales, los efectos secundarios fueron relativamente leves en ambos grupos aunque hubo una tendencia a efectos secundarios más graves en las mujeres tratadas con dactinomicina, especialmente con el tratamiento de cinco días. Debido a que la dactinomicina en pulsos logró tasas similares de curación a las dosis más altas de dactinomicina aunque con efectos secundarios más leves, la dactinomicina en pulsos es preferible al régimen de dactinomicina de cinco días para el tratamiento de primera línea de la NTG. Además, debido a que los efectos secundarios son moderados y comparables con el metotrexato en “dosis baja”, se considera que la dactinomicina en pulsos es al menos igual de efectiva que el metotrexato (regímenes de dosis bajas y más altas), el fármaco utilizado más comúnmente, para el tratamiento de primera línea de la NTG de bajo riesgo.

Existe un gran ensayo en curso, que compara los esquemas de tratamiento con metotrexato más convencionales de cinco a ocho días con dactinomicina en pulsos, que ampliará este grupo de pruebas y podría cambiar las conclusiones.

Conclusiones de los autores: 

La dactinomicina presenta mayor probabilidad de lograr la curación primaria en las mujeres con NTG de bajo riesgo, y menor probabilidad de dar lugar al fracaso del tratamiento, en comparación con metotrexato. Hay pruebas limitadas en relación con los efectos secundarios, sin embargo, el régimen de dactinomicina en pulsos no parece asociarse con un aumento significativo de los efectos secundarios en comparación con el régimen de metotrexato de dosis baja y por lo tanto debe compararse en forma favorable con los regímenes de metotrexato de cinco y ocho días en este sentido.

Se considera que la dactinomicina en pulsos presenta una mejor tasa de curación y un perfil de efectos secundarios al menos equivalente al metotrexato cuando se la utiliza para el tratamiento de primera línea de la NTG de bajo riesgo. Es probable que los datos de un gran ensayo en curso de la dactinomicina en pulsos comparada con regímenes de metotrexato de cinco y ocho días tengan un impacto importante sobre la confianza en estos hallazgos.

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Antecedentes: 

Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en el número 1, 2009. La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) es una enfermedad poco frecuente aunque curable que surge en el corion fetal durante el embarazo. En la mayoría de las mujeres con NTG de bajo riesgo se logra la curación mediante la evacuación del útero con o sin quimioterapia de agente único. Sin embargo, los regímenes de quimioterapia varían entre los centros de tratamiento en todo el mundo y no se conocen los beneficios y los riesgos comparables de estos diferentes regímenes.

Objetivos: 

Determinar la eficacia y la seguridad de la quimioterapia de primera línea en el tratamiento de la NTG de bajo riesgo.

Estrategia de búsqueda (: 

En septiembre de 2008 se realizaron búsquedas electrónicas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer Ginecológico (Cochrane Gynaecological Cancer Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL número 3, 2008), MEDLINE y EMBASE. Además, se realizaron búsquedas online en registros de ensayos, actas de congresos y listas de referencias de los estudios identificados. Se volvieron a realizar estas búsquedas en febrero de 2012 para esta revisión actualizada.

Criterios de selección: 

Para la revisión original, se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos controlados cuasialeatorios, y ensayos controlados no aleatorios que comparaban la quimioterapia de primera línea para el tratamiento de la NTG de bajo riesgo. Para esta versión actualizada de la revisión, se incluyeron sólo ECA.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron los estudios para la inclusión y extrajeron los datos en un formulario prediseñado de extracción de datos de forma independiente. El metanálisis se realizó agrupando el cociente de riesgos (CR) de los ensayos individuales.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ECA de calidad moderada a alta (517 mujeres) en la revisión actualizada. Todos estos estudios compararon metotrexato con dactinomicina. Tres estudios compararon metotrexato intramuscular (IM) semanal con dactinomicina intravenosa (IV) en pulsos dos veces por semana (393 mujeres), un estudio comparó metotrexato IM durante cinco días con dactinomicina IV en pulsos dos veces por semana (75 mujeres) y un estudio comparó ácido folínico de metotrexato (AF-MTX) IM durante ocho días con dactinomicina IV durante cinco días (49 mujeres).

En términos generales, la dactinomicina se asoció con tasas significativamente mayores de curación primaria que el metotrexato (cinco estudios, 513 mujeres; CR 0,64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 0,76). El metotrexato se asoció con significativamente más fracasos del tratamiento que la dactinomicina (cinco estudios, 513 mujeres; CR 3,81; IC del 95%: 1,64 a 8,86). Se considera que esta evidencia es de calidad moderada.

No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en lo que se refiere a las náuseas (cuatro estudios, 466 mujeres; CR 0,61; IC del 95%: 0,29 a 1,26) o cualquiera de los otros efectos secundarios individuales informados, aunque los datos para todos estos resultados fueron insuficientes y demasiado heterogéneos para ser concluyentes. No se observaron efectos adversos graves (EAG) en ninguno de los grupos en tres de los cinco estudios incluidos y no hubo diferencias significativas en los EAG entre los grupos en general (cinco estudios, 515 mujeres; CR 0,35; IC del 95%: 0,08 a 1,66; I² = 60%), sin embargo, hubo una tendencia hacia menos EAG en el grupo de metotrexato. Se considera que estas pruebas son de baja calidad debido a la heterogeneidad considerable y la consistencia deficiente en la incidencia/informe de los EAG entre los ensayos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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