Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas que consideran con qué frecuencia los niños se despiertan con agitación después de recibir anestesia general con sevoflurano en comparación con otros anestésicos generales. También se examinaron las pruebas que consideran los efectos de otros tratamientos (p.ej. una medicación administrada durante la anestesia, la presencia de un padre cuando el niño se despierta) sobre la frecuencia con que los niños se despiertan con agitación después de recibir un anestésico de sevoflurano.
Antecedentes
El sevoflurano es un gas anestésico utilizado comúnmente en los niños debido a que puede inhalarse a través de una mascarilla facial y funciona muy rápidamente para hacer dormir a los niños. El sevoflurano se administra de forma continua durante una cirugía para mantener al niño dormido, y se retira cuando es hora de que el niño se despierte. Es muy común que los niños, especialmente los niños en edad preescolar, se despierten inquietos, con agitación, delirios, o dando golpes después de recibir un anestésico de sevoflurano. Este trastorno se denomina "agitación posanestésica". Puede ocurrir incluso en ausencia de dolor y generalmente se resuelve en el periodo de 30 minutos después de despertar. Los niños con agitación posanestésica pueden causarse lesiones, golpearse la herida quirúrgica y retirarse el goteo o los drenajes de la herida. La agitación posanestésica puede ser angustiante para los padres y los cuidadores. Se deseaba descubrir si la tasa de agitación posanestésica se reduce al utilizar diferentes anestésicos. También se deseaba saber si es posible administrar tratamientos para reducir la tasa de agitación posanestésica al utilizar sevoflurano.
Características de los estudios
Las pruebas están actualizadas hasta enero de 2013. Se encontró un total de 158 estudios que incluyeron a 14 045 niños. Un total de 69 estudios compararon un anestésico de sevoflurano con un anestésico diferente, y 100 estudios consideraron tratamientos para reducir la tasa de agitación posanestésica con un anestésico de sevoflurano. La mayoría de estos tratamientos incluyeron fármacos que se compararon con un tratamiento simulado (placebo) o con ninguna medicación. Se volvió a realizar la búsqueda en abril 2014 y se considerarán los estudios de interés identificados cuando se actualice la revisión.
Resultados clave
Los fármacos propofol, halotano, los agonistas alfa 2 (dexmedetomidina, clonidina), los opioides (p.ej. fentanilo) y la ketamina reducen la tasa de agitación posanestésica, mientras que no se encontraron pruebas claras de un efecto para los gases anestésicos desflurano e isoflurano, la premedicación con midazolam y la presencia paterna cuando el niño se despierta de la anestesia.
Calidad de la evidencia
En general, las pruebas son de calidad moderada a alta. Los investigadores deben considerar la posibilidad de combinar las intervenciones efectivas para observar si el riesgo de agitación posanestésica puede reducirse aún más.
El propofol, el halotano, los agonistas alfa 2 (dexmedetomidina, clonidina), los opioides (p.ej. fentanilo) y la ketamina reducen el riesgo de agitación posanestésica en comparación con la anestesia con sevoflurano, mientras que no hay pruebas claras que muestren un efecto del desflurano, el isoflurano, la premedicación con midazolam y la presencia paterna al despertar. Por lo tanto, los anestesistas pueden considerar que hay varias estrategias efectivas para reducir el riesgo de agitación posanestésica en la práctica clínica. Los estudios futuros deben asegurar una analgesia adecuada en el grupo de control, para el cual el dolor puede ser un factor contribuyente o de confusión en el diagnóstico de agitación posanestésica. De forma independiente de la escala de agitación posanestésica utilizada, sería útil que los autores de los estudios informaran sobre el riesgo de agitación posanestésica, para que estos datos puedan incluirse en los metanálisis futuros. Los investigadores también deben considerar la posibilidad de combinar las intervenciones efectivas como un enfoque multimodal para reducir aún más el riesgo de agitación posanestésica.
El sevoflurano es un anestésico volátil inhalado que se usa ampliamente en la práctica anestésica pediátrica. Desde su introducción, el trastorno conductual posoperatorio conocido como agitación posanestésica o delirio posanestésico ha sido reconocido como un problema que puede ocurrir durante la recuperación de la anestesia con sevoflurano. En esta revisión sistemática, se ha utilizado el término agitación posanestésica para describir esta entidad clínica. Un niño con agitación posanestésica puede estar inquieto, puede autolesionarse o puede afectar los vendajes, el sitio quirúrgico o los dispositivos permanentes, lo cual da lugar a que posiblemente los padres estén insatisfechos con el anestésico administrado al niño. Para prevenir dichos resultados, el niño puede requerir restricción farmacológica o física. El sevoflurano puede ser un factor contribuyente principal en el desarrollo de agitación posanestésica. Por lo tanto, un conocimiento basado en pruebas del perfil de riesgos/beneficios con respecto al sevoflurano en comparación con otros agentes anestésicos generales y complementos facilitaría su uso racional y óptimo.
Comparar el sevoflurano con otros agentes anestésicos generales (AG), con o sin complementos farmacológicos o no farmacológicos, con respecto al riesgo de agitación posanestésica en los niños al despertar de la anestesia. El resultado primario fue el riesgo de agitación posanestésica; el resultado secundario fue la puntuación de la agitación.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos a partir de la fecha de inicio hasta el 19 de enero de 2013: CENTRAL, Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE, la Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (EBSCOhost), Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR) y en la Web of Science, así como en las listas de referencias de los artículos relevantes y otros registros de ensayos en línea.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (o cuasialeatorios) que investigaban a niños < 18 años de edad sometidos a anestesia general con o sin intervención quirúrgica. Se incluyó cualquier estudio que comparara un anestésico de sevoflurano con otro AG, y cualquier estudio en el que los investigadores examinaran complementos (farmacológicos o no farmacológicos) de la anestesia con sevoflurano en comparación con ningún complemento o placebo.
Dos revisores buscaron de forma independiente en las bases de datos, decidieron sobre la elegibilidad de inclusión de las publicaciones, determinaron la calidad de los estudios y extrajeron los datos. Después resolvieron las diferencias entre sus resultados mediante discusión. Los datos se introdujeron en RevMan 5.2 para el análisis y la presentación. Las comparaciones del riesgo de agitación posanestésica se presentaron como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. El sevoflurano se considera la anestesia de control en esta revisión. Se realizaron análisis de sensibilidad, según fue conveniente, para excluir los estudios con un alto riesgo de sesgo y para estudiar la heterogeneidad.
Se incluyeron 158 estudios con 14 045 niños. Las intervenciones para prevenir la agitación posanestésica se dividieron en dos grupos amplios. El primero, AG alternativos en comparación con anestesia con sevoflurano (69 estudios), y el segundo, uso de un complemento a la anestesia con sevoflurano versus sevoflurano sin un complemento (100 estudios). El riesgo general de sesgo en los estudios incluidos fue bajo. La evaluación del Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group de la calidad de las pruebas fue moderada a alta. Se utilizó una gama amplia de escalas de agitación posanestésica, al igual que diferentes niveles de corte, para determinar la presencia o la ausencia de agitación posanestésica. Algunos estudios incluyeron a niños que recibieron una analgesia potencialmente inadecuada o ninguna analgesia de forma intraoperatoria durante procedimientos dolorosos.
La anestesia con halotano (CR 0,51; IC del 95%: 0,41 a 0,63; 3534 participantes, pruebas de alta calidad) y con propofol se asoció con un riesgo menor de agitación posanestésica que la anestesia con sevoflurano. El propofol fue efectivo cuando se lo utilizó durante todo el procedimiento de anestesia (CR 0,35; IC del 95%: 0,25 a 0,51; 1098 participantes, pruebas de alta calidad) y cuando se lo utilizó sólo durante la fase de mantenimiento de la anestesia después de la inducción con sevoflurano (CR 0,59; IC del 95%: 0,46 a 0,76; 738 participantes, pruebas de alta calidad). No se encontraron pruebas claras de un efecto sobre el riesgo de agitación posanestésica con desflurano (CR 1,46; IC del 95%: 0,92 a 2,31; 408 participantes, pruebas de calidad moderada) o isoflurano (CR 0,76; IC del 95%: 0,46 a 1,23; 379 participantes, pruebas de calidad moderada) versus sevoflurano.
En comparación con ningún complemento, los complementos efectivos para reducir el riesgo de agitación posanestésica durante la anestesia con sevoflurano incluyeron dexmedetomidina (CR 0,37; IC del 95%: 0,29 a 0,47; 851 participantes, pruebas de alta calidad), clonidina (CR 0,45; IC del 95%: 0,31 a 0,66; 739 participantes, pruebas de alta calidad), opioides, en particular fentanilo (CR 0,37; IC del 95%: 0,27 a 0,50, 1247 participantes, pruebas de alta calidad) y un bolo de propofol (CR 0,58; IC del 95%: 0,38 a 0,89; 394 participantes, pruebas de calidad moderada), ketamina (CR 0,30; IC del 95%: 0,13 a 0,69; 231 participantes, pruebas de calidad moderada) o midazolam (CR 0,57; IC del 95%: 0,41 a 0,81; 116 participantes, pruebas de calidad moderada) al final de la anestesia. La premedicación oral con midazolam (CR 0,81; IC del 95%: 0,59 a 1,12; 370 participantes, pruebas de calidad moderada) y la presencia paterna al despertar de la anestesia (CR 0,91; IC del 95%: 0,51 a 1,60; 180 participantes, pruebas de calidad moderada) no redujeron el riesgo de agitación posanestésica.
Se observó uno o más factores designados como de alto riesgo de sesgo en menos del 10% de los estudios incluidos. Los análisis de sensibilidad de estos estudios no demostraron ningún cambio clínicamente relevante en el riesgo de agitación posanestésica. La heterogeneidad fue significativa con respecto a estas comparaciones: halotano; clonidina; fentanilo; premedicación con midazolam; bolo de propofol de 1 mg/kg al final; y bolo de ketamina de 0,25 mg/kg al final de la anestesia. En cuanto a la investigación de la heterogeneidad, los únicos cambios clínicamente relevantes en los hallazgos se observaron en el contexto del dolor potencial, a saber, el contexto de la adenoidectomía/amigdaloadenoidectomía (bolo de propofol; premedicación con midazolam) y la ausencia de un bloqueo regional (clonidina).