Políticas farmacéuticas: efectos del cupo de coste y de los co-pagos en el uso racional de los fármacos

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Políticas de pago de fármacos por el paciente para asegurar mejor uso de los fármacos

Gran cantidad de los recursos para la atención de la salud se gasta en fármacos y estos gastos están en aumento. El mayor gasto en fármacos puede significar menos dinero para los hospitales, los médicos o aun otros servicios de atención que no son de la salud. También existe un mal uso, uso excesivo o insuficiente de los fármacos apropiados que puede llevar a derrochar recursos y a causar riesgos para la salud. Existe por consiguiente presión para asegurar un mejor uso de los fármacos y controlar los costes de los fármacos, pero sin disminuir los beneficios para la salud.

Esta revisión encontró 21 estudios que evaluaron las políticas implementadas por los gobiernos, agencias no gubernamentales y compañías de seguros de la salud para mejorar el uso de los fármacos o ahorrar (a los intermediarios) los gastos o ambos. Se evaluaron cinco políticas en las que las personas pagaron directamente por sus fármacos cuando recibieron su prescripción:

cupos de coste (se reembolsa la prescripción de los fármacos hasta una cantidad máxima y después de esta cantidad la persona tiene que pagar por sus fármacos),co-pagos fijos (las personas pagan una cantidad fija por prescripción o por fármaco),co-pagos por niveles (las personas pagan una cantidad fija por prescripción o por fármaco, que puede depender, por ejemplo, de si el fármaco es genérico o de marca),co-seguro (las personas pagan un porcentaje del precio del fármaco),con límite máximo (las personas pagan una parte o todo el precio del fármaco hasta una cantidad máxima, por ejemplo, por un año, y después de esa cantidad la persona no paga o paga menos dinero por los fármacos).

Se piensa que si las personas tienen que pagar directamente sus fármacos, puede disminuir su uso (en general o de los fármacos considerados prescritos excesivamente o seleccionar una alternativa con menor coste-efectividad que otros tratamientos disponibles); pueden ser fármacos más baratos; o pueden pagar por sus propios fármacos, o ambos.

Esta revisión encontró que las políticas de cupo de coste y de co-pagos pueden disminuir el uso de fármacos en general y disminuir el gasto en fármacos de los intermediarios. Pero, se encontró disminución del uso de los fármacos de importancia vital y de los que son importantes para tratar las enfermedades crónicas, así como de otros fármacos. Aunque los datos disponibles de los resultados sobre la salud no eran suficientes, la gran disminución del uso de fármacos importantes para la salud de las personas puede tener efectos adversos. Este resultado puede producir un aumento del uso de los servicios sanitarios y por tanto gastos en general. Las políticas en las que las personas pagan directamente por sus fármacos es menos probable que causen daño si sólo se incluyen fármacos no esenciales o se introducen excepciones para asegurar que las personas reciban la atención médica necesaria.

Conclusiones de los autores: 

Se encontraron diversas políticas de cupo de coste y de co-pagos. La deficiente información de la intensidad de las intervenciones y las diferencias de los contextos, las poblaciones y las intervenciones hicieron difícil hacer comparaciones entre los estudios. Las políticas de cupos de coste y de co-pagos pueden disminuir el uso de fármacos y ahorrar gastos del plan de fármacos. Sin embargo, aunque no hubo datos suficientes sobre los resultados de salud, la disminución importante del uso de fármacos de importancia vital o de fármacos importantes para tratar las enfermedades crónicas pueden tener efectos adversos sobre la salud, y como resultado el aumento del uso de los servicios de salud y de los gastos en general. Es menos probable que los pagos directos causen daño si sólo se incluyen los fármacos no esenciales o si se hacen excepciones para asegurar que los pacientes reciben la atención médica necesaria.

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Antecedentes: 

El aumento de los gastos por los fármacos prescritos representa un reto importante para muchos sistemas de salud. Las políticas de cupo de coste y co-pagos (coste directo -compartido) intentan ser un incentivo para disuadir la utilización innecesaria o marginal, y disminuir los gastos de los intermediarios en el pago, al desplazar parte de la carga económica del asegurador a los pacientes, con lo que se incrementa su responsabilidad económica en la prescripción de los fármacos. Las políticas de pago directo de los fármacos del paciente incluyen el cupo de coste (número máximo de prescripciones o de fármacos que son reembolsados), los co-pagos fijos (los pacientes pagan una cantidad por cada prescripción o fármaco), el co-seguro (los pacientes pagan un porcentaje del precio), limite máximo (los pacientes pagan el precio toral del coste hasta un límite máximo, después del cual los fármacos son gratis o están disponibles a menor coste) y los co-pagos por niveles (co-pagos diferentes, generalmente aplicados a los fármacos de marcas y a los genéricos).

Objetivos: 

Determinar los efectos de las políticas de cupo de coste y co-pagos (coste-compartido) sobre el consumo de fármacos, el uso de los servicios de asistencia sanitaria, las medidas de resultado de salud y los costes (gastos).

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos y sitios web: Effective Practice and Organisation of Care Group Register (fecha de la última búsqueda: 6 septiembre 07), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (27 agosto 07), MEDLINE (29 agosto 07), EMBASE (29 agosto 07), NHS EED (27 agosto 07), ISI Web of Science (09 enero 07), CSA Worldwide Political Science Abstracts (21 octubre 03), EconLit (23 octubre 03), SIGLE (12 noviembre 03), INRUD (21 noviembre 03), PAIS International (23 marzo 04), International Political Science Abstracts (09 enero 04), PubMed (25 febrero 04), NTIS (03 marzo 04), IPA (22 abril 04), OECD Publications & Documents (30 agosto 05), SourceOECD (30 agosto 05), World Bank Documents & Reports (30 agosto 05), World Bank e-Library (04 mayo 05), JOLIS (22 febrero 06), Global Jolis (22 febrero 06), WHOLIS (22 febrero 06), WHO web site browsed (25 agosto 05).

Criterios de selección: 

Se definieron las políticas en esta revisión como las leyes, reglas, o disposiciones económicas o administrativas emitidas por los gobiernos, organizaciones no gubernamentales, o aseguradoras privadas. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, ensayos controlados no aleatorios, análisis de series de tiempo interrumpido, estudios con medidas repetidas y estudios controlados con diseño del tipo antes y después (before and after studies) de políticas de cupo de coste o de co-pagos en una gran jurisdicción o en un sistema de atención. Para ser incluido el estudio debía tener una medida objetiva de al menos una de las siguientes medidas de resultado: uso del fármaco, utilización de los servicios de asistencia sanitaria, medidas de resultado de salud o los costes (gastos).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores extrajeron los datos y evaluaron las limitaciones de los estudios de forma independiente. Se realizó un análisis cuantitativo de los datos de series de tiempo en los estudios con suficientes datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 30 evaluaciones (en 21 estudios). De ellos, 11 evaluaron co-pagos fijos, seis co-seguro con un límite máximo, cuatro cupos de coste, tres co-pagos fijos con un límite máximo, tres co-pagos por niveles, uno evaluó un pago con límite máximo, uno un co-pago fijo y un co-seguro con un límite máximo, y uno evaluó un co-pago fijo con un cupo de coste. La mayoría de las evaluaciones incluidas eran estudios observacionales y la calidad de las pruebas era generalmente baja a regular.

La introducción o el incremento de los co-pagos directos disminuyeron el uso de fármacos y ahorró gastos del plan de fármacos en los estudios. Los pacientes respondieron con la interrupción del fármaco o con el pago de su parte del coste. Los investigadores encontraron disminución del uso de los fármacos de importancia vital o de fármacos importantes para tratar las enfermedades crónicas y también de otros fármacos. Pocos estudios informaron los efectos sobre la salud y el uso de los servicios de asistencia sanitaria. Un estudio encontró efectos adversos sobre la salud debido al aumento del uso de los servicios de asistencia sanitaria cuando se introdujo un cupo de coste en una población vulnerable. No se encontraron cambios estadísticamente significativos del uso de los servicios de salud en otros estudios en los que se introdujo un cupo de coste sobre un fármaco considerado prescrito excesivamente en una población vulnerable, o después de un cambio de un sistema de dos niveles a uno de tres niveles con incremento de los co-pagos por fármacos del primer nivel en una población general.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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