Intervenciones para los pacientes de diálisis con infección por el virus de la hepatitis C (HCV)

La hepatitis C es una enfermedad del hígado causada por el virus de la hepatitis C (HCV) que se transmite de persona a persona a través del contacto con la sangre como resultado de compartir agujas para inyectarse drogas y otros elementos contaminados con sangre. Este virus permanece en el cuerpo por mucho tiempo y puede afectar al hígado y causar una destrucción lenta o cirrosis y cáncer hepático. Los pacientes infectados pueden presentar debilidad, náuseas, ictericia y pérdida de peso. En los análisis de sangre pueden presentar un aumento de las enzimas hepáticas y de la bilirrubina.

La HCV está presente en todo el mundo y varía entre países, con un total de 170 000 000 de personas infectadas, y constituye el 40% de los pacientes con enfermedad hepática crónica. Los pacientes que reciben hemodiálisis por períodos prolongados tienen mayores probabilidades de contraer esta infección. Esta infección tiene que ser tratada antes de que el paciente con insuficiencia renal reciba trasplante renal, debido a que algunos fármacos utilizados para el tratamiento pueden causar el rechazo del riñón trasplantado. Existen tres tratamientos principales para esta infección. Dos son inyecciones de interferón estándar o interferón pegilado administradas bajo la piel tres veces a la semana o una vez a la semana respectivamente. El tratamiento debe continuar durante al menos 24 a 48 semanas. Junto con cualquiera de estas inyecciones se pueden administrar comprimidos de ribavirina para mejorar los resultados. Sin embargo la ribavirina se puede acumular en los pacientes con nefropatía y causar la destrucción de los eritrocitos y anemia.

Esta revisión recopila las pruebas disponibles de los estudios estandarizados para el tratamiento de la infección por HCV en pacientes que reciben diálisis y no incluyó estudios no controlados. Diez estudios sobre la hemodiálisis con alrededor de 300 pacientes indicaron que el interferón estándar fue efectivo para producir una respuesta a corto plazo que no se mantuvo, y que fue bien tolerado.

El interferón pegilado fue más efectivo que el interferón estándar para producir una respuesta a corto plazo pero no una respuesta sostenida, y ambos se toleraron por igual. El aumento de la dosis de interferón pegilado no mejoró la respuesta, aunque fue bien tolerado. El agregado de ribavirina al interferón dio lugar a una mayor interrupción del tratamiento. Los efectos adversos del interferón incluyen síntomas similares a la gripe, perturbaciones del sueño, reducción del apetito, vómitos, diarrea o estreñimiento, alopecia y recuentos sanguíneos bajos. Las limitaciones de esta revisión son que solamente hubo unos pocos estudios disponibles con pocos participantes, y los pacientes con enfermedades graves se excluyeron de los estudios en previsión a los efectos secundarios. Por lo tanto la evidencia disponible no era de alta calidad.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión demostró que en los pacientes con NC que reciben hemodiálisis y presentan infección por HCV, el tratamiento con interferón estándar da lugar a una respuesta al final de tratamiento pero no a una respuesta virológica sostenida y es relativamente bien tolerado. El interferón PEG es más efectivo que el interferón estándar para la respuesta al final del tratamiento pero no para la respuesta sostenida; ambos se toleraron por igual. El aumento en la dosis de interferón PEG no mejoró las respuestas, aunque las dosis altas y bajas se toleran por igual. El agregado de ribavirina da lugar a un aumento en la interrupción del tratamiento.

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Antecedentes: 

La infección por el virus de la hepatitis C (HCV) es frecuente en los pacientes con nefropatías crónicas (NC) que reciben diálisis y causa enfermedad hepática crónica, aumenta la mortalidad y repercute en los resultados del trasplante renal. En el 39% de los pacientes se observa una respuesta sostenida al tratamiento de elección con interferón estándar o pegilado (PEG), y en el 20% los efectos secundarios requieren la interrupción del tratamiento. Se obtuvieron pruebas sobre la respuesta al tratamiento y los efectos perjudiciales de las intervenciones para la infección por HCV en pacientes que reciben diálisis.

Objetivos: 

Se intentó considerar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diversas intervenciones para la infección por HCV en pacientes con NC que reciben HD o diálisis peritoneal, específicamente sobre la mortalidad, la recurrencia de la enfermedad, la respuesta al tratamiento, la interrupción del tratamiento, el tiempo hasta la recuperación, la calidad de vida, la relación entre costo y efectividad, los efectos adversos y otros resultados. Se intentó estudiar las comparaciones de las intervenciones disponibles con un grupo placebo o control, las combinaciones de las intervenciones con un grupo placebo o control, las intervenciones entre sí, solas y en combinación, y las intervenciones estándar disponibles con formas de tratamiento más nuevas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado Cochrane de Riñón y Trasplante hasta el 24 de marzo de 2015 mediante el contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos. También se verificaron las referencias de las revisiones, los estudios y se contactó con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se consideraron los ensayos controlados aleatorios (ECA), los ensayos controlados cuasialeatorios, y el primer período de los estudios aleatorios cruzados sobre las intervenciones para la infección por HCV en pacientes con NC que reciben diálisis.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar establecidos por la Colaboración Cochrane y también se obtuvieron datos sobre los efectos adversos enumerados en los ECA incluidos.

Resultados principales: 

Diez ECA (361 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. Cinco ECA (152 participantes, 134 analizados) con pruebas de calidad baja a moderada compararon interferón recombinante estándar con placebo o control. No hubo diferencia significativa en la mortalidad (cinco estudios [134 participantes: CR 0,89; IC del 95%: 0,06 a 13,23]), las recurrencias (un estudio [36 participantes: CR 0,72; IC del 95%: 0,28 a 1,88]), la respuesta virológica sostenida (cuatro estudios [98 participantes: CR 3,25; IC del 95%: 0,81 a 13,07]), la interrupción del tratamiento (cuatro estudios [116 participantes: CR 4,59; IC del 95%: 0,49 a 42,69]) y el número de pacientes con eventos adversos (cinco estudios [143 participantes: CR 3,56; IC del 95%: 0,98 a 13,01]). La respuesta al final del tratamiento fue significativamente mayor para el interferón estándar (cinco estudios [132 participantes: CR 8,62; IC del 95%: 3,03 a 24,55]). En general hubo un riesgo incierto de sesgo y no se observó heterogeneidad significativa.

Un ECA (50 participantes) con pruebas de calidad moderada comparó interferón PEG con interferón estándar. No hubo diferencias significativas en la mortalidad (CR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,81), las recurrencias (CR 0,72; IC del 95%: 0,41 a 1,25), la respuesta virológica sostenida (CR 2,40; IC del 95%: 0,99 a 5,81), la interrupción del tratamiento (CR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 1,96) y el número de pacientes con eventos adversos graves (CR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 1,96). La respuesta al final del tratamiento fue significativamente mayor para el interferón estándar (CR 1,53; IC del 95%: 1,09 a 2,15). Hubo un riesgo general bajo de sesgo.

Dos ECA (97 participantes) con pruebas de calidad moderada compararon dos dosis de dos preparaciones diferentes de interferón PEG. El análisis de subgrupos que comparó dosis altas y bajas de interferón alfa-2a PEG (135 µg/semana versus 90 µg/semana) y de interferón alfa-2b PEG (1 µg/kg versus 0,5 µg/kg por peso corporal/semana) no encontró diferencias significativas en la mortalidad (dos estudios [97 participantes: CR 4,30; IC del 95%: 0,76 a 24,33]), las recurrencias (un estudio [81 participantes: CR 1,11; IC del 95%: 0,45 a 2,77]), la respuesta al final del tratamiento (dos estudios [97 participantes: CR 1,42; IC del 95%: 0,51 a 3,90]), la respuesta virológica sostenida (dos estudios [97 participantes: CR 1,19; IC del 95%: 0,68 a 2,07]), la interrupción del tratamiento (dos estudios (97 participantes): CR 1,20; IC del 95%: 0,63 a 2,28), los pacientes con eventos adversos (dos estudios [97 participantes: CR 1,05; IC del 95%: 0,61 a 1,83]) o los eventos adversos graves (dos estudios [97 participantes: CR 1,24; IC del 95%: 0,72 a 2,14]). Ambos tuvieron un riesgo bajo general de sesgo y no se observaron diferencias significativas entre los subgrupos.

Dos ECA (62 participantes) con pruebas de calidad moderada compararon interferón estándar o PEG solos o en combinación con ribavirina. El único resultado informado en ambos fue la interrupción del tratamiento, que fue significativamente mayor con ribavirina en el primer estudio (CR 0,34; IC del 95%: 0,14 a 0,84) y alcanzó 7/10 en el segundo.

Ningún ECA tuvo datos sobre el tiempo hasta la recuperación, la relación entre costo y efectividad, la calidad de vida y otros resultados ni sobre la diálisis peritoneal.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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