Antiglucocorticoides y tratamientos relacionados para la psicosis

La psicosis es un término amplio que incluye varias enfermedades mentales como la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo, la depresión psicótica y el trastorno bipolar con características psicóticas. Los trastornos psicóticos afectan a cerca del 3% de la población y pueden causar niveles altos de discapacidad, lo que los convierte social y económicamente en un problema significativo de salud pública.

El estrés puede provocar el aumento del cortisol y se ha vinculado con la aparición y la recurrencia de los trastornos psicóticos. En algunos pacientes con psicosis se han encontrado niveles elevados de cortisol, especialmente entre los que presentan depresión psicótica y los que presentan fases más tempranas de psicosis. Se ha informado que los fármacos antiglucocorticoides reducen los efectos del cortisol y pueden ser útiles en los pacientes con depresión psicótica y trastorno bipolar. Se revisaron todos los ensayos aleatorios que compararon los antiglucocorticoides y los fármacos relacionados versus placebo en pacientes con psicosis (psicosis prodrómica o primer episodio de psicosis).

Se incluyeron 11 estudios en esta revisión (con 509 participantes). Se examinaron varios fármacos relacionados con los antiglucocorticoides que incluyen la dehidroepiandrosterona (DHEA) (n = 5), la mifepristona (n = 4), la dexametasona (n = 1) y el ketoconazol (n = 1). Todos los participantes fueron adultos con un diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o depresión psicótica. La mayoría de los ensayos examinó la administración de los fármacos antiglucocorticoides como una parte adicional del tratamiento regular. Los datos disponibles de estos ensayos no mostraron efectos sobre los síntomas psicóticos generales, síntomas "positivos" o síntomas "negativos". Un ensayo grande que comparó mifepristona versus placebo como tratamiento único mostró una diferencia significativa en la proporción de pacientes que respondieron al tratamiento con mifepristona versus placebo. Este efecto no se observó de inmediato pero comenzó 21 días después de la intervención. Los datos de los efectos adversos variaron. Cuando los anticorticoides individuales como la mifepristona y la DHEA se compararon con placebo, la incidencia de efectos secundarios fue similar entre los grupos; sin embargo, los datos agrupados sobre diversos antiglucocorticoides administrados como un complemento al tratamiento combinado indicaron que los antiglucocorticoides aumentaron la incidencia de efectos secundarios con respecto al placebo. En resumen, hay escasos ensayos en marcha y la mayoría incluye un número pequeño de pacientes. Los datos disponibles limitados no aportan suficientes pruebas para apoyar la administración de tratamientos con antiglucocorticoides para la psicosis; se necesitan más ensayos.

Conclusiones de los autores: 

No hay suficientes pruebas de calidad para concluir si los fármacos antiglucocorticoides proporcionan un tratamiento eficaz para la psicosis. Algunos hallazgos en el estado global indican un efecto favorable de la mifepristona y los hallazgos de pocos efectos adversos generales favorecen al placebo. Se necesitan ensayos controlados aleatorios grandes adicionales para justificar los resultados.

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Antecedentes: 

El desequilibrio del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) se ha relacionado con el desarrollo y la recurrencia de los trastornos psicóticos. La secreción elevada de cortisol se ha vinculado de manera positiva con la gravedad de los síntomas en los pacientes con psicosis. Los antiglucocorticoides y los fármacos relacionados que tienen como objetivo el eje HHS pueden ser útiles para el tratamiento de los pacientes con psicosis.

Objetivos: 

1. Determinar los efectos de los antiglucocorticoides y los fármacos relacionados para el tratamiento de la psicosis cuando se administran solos o en combinación con fármacos antipsicóticos.

2. Determinar si los efectos de estos fármacos difieren entre los administrados en una fase prodrómica o el primer episodio de psicosis y los administrados con la enfermedad más establecida.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (agosto 2009 y abril 2014).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon los antiglucocorticoides y los fármacos relacionados con placebo (como tratamiento único o como complemento a los antipsicóticos atípicos, los antipsicóticos típicos, los antidepresivos u otro tratamiento combinado) en pacientes con un diagnóstico primario de un trastorno psicótico o en individuos con alto riesgo de desarrollar un trastorno psicótico.

Obtención y análisis de los datos: 

Los autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, evaluaron la calidad metodológica y extrajeron los datos. Se utilizó un metanálisis de efectos fijos. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) con los intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos y las diferencias medias (DM) y las diferencias de medias estandarizadas (DME) con un los IC del 95% para las medidas continuas. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y se utilizó GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para crear una tabla "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

Se incluyeron 11 estudios que asignaron al azar a 509 pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o depresión psicótica. No se realizaron ensayos en pacientes en el primer episodio de la enfermedad psicótica y ningún estudio incluyó poblaciones con alto riesgo de desarrollar psicosis. Los resultados de interés establecidos previamente fueron el estado mental, el estado global, el funcionamiento general, los efectos adversos y la calidad de vida.

Dos ensayos compararon fármacos antiglucocorticoides (mifepristona) versus placebo como tratamiento único. Los datos limitados de un ensayo no mostraron diferencias en la proporción de pacientes que respondieron a la mifepristona cuando el estado mental se evaluó inmediatamente después de la intervención mediante la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (n = 5, un ECA, DM -5,20; IC del 95%: -17,91 a 7,51; pruebas de muy baja calidad); los síntomas depresivos (Hamilton Rating Scale for Depression [HAMD] total) también fueron similares entre los grupos (n = 5, un ECA, DM 1,67; IC del 95%: -16,44 a 19,78; pruebas de muy baja calidad). Sin embargo, una diferencia significativa favoreció al tratamiento al seguimiento a corto plazo para el estado global (reducción del 30% en la BPRS total, n = 221, un ECA, CR 0,58; IC del 95%: 0,38 a 0,89; pruebas de baja calidad). Este efecto también se observó para los síntomas psicóticos positivos a corto plazo (reducción del 50% en la subescala BPRS de síntomas positivos, n = 221, un ECA, CR 0,60; IC del 95%: 0,43 a 0,84; pruebas de baja calidad). Los participantes que recibieron mifepristona experimentaron un número general similar de efectos adversos que los que recibieron placebo (n = 226, dos ECA, CR 0,92; IC del 95%: 0,77 a 1,09; pruebas de calidad moderada). No hubo datos disponibles sobre el funcionamiento general o la calidad de vida.

Un ensayo comparó un antiglucocorticoide, la dehidroepiandrosterona (DHEA), como un complemento al tratamiento antipsicótico atípico, con placebo coadyuvante. Los datos de los resultados principales de interés fueron de baja calidad y el análisis de los datos utilizables no demostró efectos significativos del tratamiento sobre el estado mental o los efectos adversos. No hubo datos disponibles sobre el estado global, el funcionamiento general y la calidad de vida.

Los datos de seis ensayos que compararon los fármacos antiglucocorticoides como un complemento al tratamiento combinado versus placebo coadyuvante no mostraron diferencias significativas entre grupos en las puntuaciones medias finales para los síntomas psicóticos generales (n = 171, seis ECA, DME 0,01; IC del 95%: -0,29 a 0,32) o los síntomas psicóticos positivos (n = 151, cinco ECA, DME -0,07; IC del 95%: -0,40 a 0,25). Los datos de tres ensayos no mostraron diferencias entre los grupos en las puntuaciones medias finales para los síntomas negativos (n = 94, tres ECA, DM 2,21; IC del 95%: -0,14 a 4,55). Un estudio encontró mejorías en el estado global que fueron similares entre los grupos (n = 30, un ECA, CR 0,58; IC del 95%: 0,32 a 1,06; pruebas de muy baja calidad). En esta comparación, los resultados agrupados indicaron que los antiglucocorticoides provocaron un mayor número general de eventos adversos (n = 199, siete ECA, CR 2,66; IC del 95%: 1,33 a 5,32; pruebas de calidad moderada), pero no hubo datos disponibles de la calidad de vida.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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