Intervenciones quirúrgicas versus médicas para la rinosinusitis crónica con pólipos nasales

Antecedentes

Los pólipos nasales son tumefacciones comunes y benignas del recubrimiento de la nariz. En algunas personas pueden no causar ningún síntoma, aunque en otras pueden dar lugar a obstrucción nasal, congestión, presión facial y anosmia (pérdida del sentido del olfato). La incidencia de los pólipos nasales sintomáticos aumenta con la edad y son más frecuentes en los hombres que en las mujeres. La causa de los pólipos nasales no se comprende plenamente aunque pueden ser resultado de la inflamación crónica (a largo plazo) del recubrimiento de la nariz (denominada “rinosinusitis crónica con pólipos nasales”). La rinosinusitis crónica con pólipos nasales puede ser tratada médicamente, por ejemplo con fármacos como los aerosoles de esteroides tópicos (intranasales), o con cirugía (p.ej. polipectomía nasal con o sin cirugía endoscópica de senos nasales [CESN]). Sin embargo, no está claro cuál es la estrategia de tratamiento más efectiva.

Características de los estudios

La revisión incluyó cuatro ensayos controlados aleatorios, con un total de 231 pacientes con rinosinusitis crónica y pólipos nasales. El número de pacientes en cada estudio varió de 34 a 109. Los estudios tuvieron lugar en departamentos de ONG en varios países europeos. Todos los pacientes eran adultos y la mayoría de los estudios incluyeron a más hombres que mujeres. En todos los estudios los pacientes fueron asignados al azar a la intervención quirúrgica o al tratamiento médico (como antibióticos o comprimidos o inyecciones de esteroides) además de los esteroides tópicos administrados en aerosoles o gotas nasales. Tanto el tipo de intervención quirúrgica realizada como los tratamientos médicos utilizados variaron ampliamente entre los estudios y no permitieron que todos los estudios puedan considerarse juntos. En cambio, se consideraron los grupos de tratamiento de los cuatro estudios como tres pares separados de comparaciones en lugar de tratamientos “quirúrgicos” versus “médicos” simplemente.

Resultados clave

Las medidas de resultado principales fueron las puntuaciones de los síntomas específicos de la enfermedad informadas por los pacientes y las puntuaciones de la calidad de vida relacionada con la salud, así como las puntuaciones de la calidad de vida relacionada con la salud general. No hubo diferencias importantes entre los grupos en las puntuaciones de los síntomas específicos de la enfermedad informadas por los pacientes o las puntuaciones de la calidad de vida relacionada con la salud. Dos estudios (uno que comparaba la CESN más esteroides tópicos versus antibióticos más esteroides tópicos en dosis alta, el otro CESN versus esteroides sistémicos) no encontraron una diferencia en las puntuaciones de la calidad de vida relacionada con la salud general.

Dos estudios informaron los cambios en el tamaño del pólipo (observado con un endoscopio) mediante una puntuación. Un estudio (CESN versus esteroides sistémicos) informó una puntuación significativamente mejor en el grupo de cirugía que en el grupo de esteroides a los 12 meses. En el otro estudio (CESN más esteroides tópicos versus antibióticos más esteroides tópicos en dosis alta) no se encontró ninguna diferencia entre los grupos.

No se informaron diferencias entre los diferentes grupos de tratamiento médico y quirúrgico en ningún estudio para otras mediciones objetivas (realizadas por el médico). Las tasas de complicación no se informaron en todos los estudios, aunque las hemorragias nasales (epistaxis) fueron la complicación descrita más comúnmente con el tratamiento tanto médico como quirúrgico; rara vez se informaron complicaciones graves en alguno de los grupos.

Conclusión

Las pruebas no muestran que un tratamiento sea mejor que otro en cuanto a las puntuaciones de los síntomas informadas por los pacientes y las mediciones de la calidad de vida. Un hallazgo positivo (puntuaciones del tamaño de los pólipos) entre los diversos estudios que examinaron algunas comparaciones diferentes debe ser tratado con cuidado, en particular debido a que no se conoce la importancia clínica de la medida. No hay pruebas suficientes para establecer conclusiones firmes con respecto al tratamiento más apropiado para este trastorno. La rinosinusitis crónica con pólipos nasales tiene implicaciones significativas para la calidad de vida y el uso de los servicios de asistencia sanitaria. Se justifica la investigación adicional para examinar este problema.

Calidad de la evidencia

En términos generales, se encontró que estas pruebas eran de calidad baja o muy baja. Existe poca confianza en los cálculos de estos estudios; es muy probable que la investigación adicional cambie estos cálculos. Hubo limitaciones graves en la forma en que se realizaron o informaron los estudios (o ambos) y el número de participantes incluidos fue pequeño. Además, algunos de los regímenes de tratamiento usados en los ensayos ya no son los estándares actuales de tratamiento para los pacientes con rinosinusitis crónica y pólipos nasales.

Estas pruebas se actualizaron hasta el 20 de febrero de 2014.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas en relación con la efectividad de diferentes tipos de intervención quirúrgica versus tratamiento médico para los adultos con rinosinusitis crónica y pólipos nasales son de muy baja calidad. Las pruebas no muestran que un tratamiento sea mejor que otro en cuanto a las puntuaciones de los síntomas informadas por los pacientes y las mediciones de la calidad de vida. El único hallazgo positivo encontrado entre los diversos estudios que examinan algunas comparaciones diferentes debe ser tratado con cuidado, en particular debido a que no se conoce la importancia clínica de la medida.

Debido a que las pruebas generales son de muy baja calidad (limitaciones metodológicas graves, sesgo de informe, dificultad para la generalización e imprecisión) e insuficientes para establecer conclusiones firmes, se justifica la realización de investigación adicional para examinar este problema, que tiene implicaciones significativas para la calidad de vida y el uso de servicios de asistencia sanitaria.

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Antecedentes: 

Los pólipos nasales causan obstrucción nasal, secreción y reducción o pérdida del sentido del olfato, aunque no se conoce su etiología. El tratamiento de la rinosinusitis crónica con pólipos nasales, dirigido a mejorar estos síntomas, incluye tratamientos tanto quirúrgicos como médicos, aunque no existe ningún protocolo de tratamiento aceptado de forma universal.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de la cirugía endonasal/endoscópica versus tratamiento médico en pacientes con rinosinusitis crónica y pólipos nasales.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta (Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL); PubMed; EMBASE; CINAHL; Web of Science; Cambridge Scientific Abstracts; ICTRP y fuentes adicionales de ensayos publicados y no publicados. La fecha de la búsqueda fue 20 de febrero de 2014.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios de cualquier intervención quirúrgica (p.ej. polipectomía, cirugía endoscópica de senos nasales) versus cualquier tratamiento médico (p.ej. esteroides intranasales o sistémicos), incluido el placebo, en pacientes adultos con rinosinusitis crónica y pólipos nasales.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. No fue posible realizar el metanálisis debido a la heterogeneidad de los estudios y al informe de resultado selectivo (incompleto) por parte de los estudios.

Resultados principales: 

Se han incluido en la revisión cuatro estudios (231 participantes asignados al azar). No hubo estudios con bajo riesgo de sesgo. Los estudios compararon diferentes tipos de intervención quirúrgica versus diversos tipos y dosis de esteroides sistémicos y tópicos y antibióticos. Hubo tres pares de comparaciones: (1) cirugía endoscópica de senos nasales (CESN) versus esteroides sistémicos (un estudio, n = 109), (2) polipectomía versus esteroides sistémicos (dos estudios, n = 87) y (3) CESN más esteroides tópicos versus antibióticos más dosis alta de esteroides tópicos (un estudio, n = 35). Todos los participantes también recibieron esteroides tópicos aunque las dosis y los tipos fueron los mismos entre los brazos de tratamiento de cada estudio, excepto por el estudio que utilizó antibióticos. En dicho estudio, el brazo de tratamiento médico utilizó dosis mayores que el brazo quirúrgico. En dos de los estudios, los autores no lograron informar sobre los resultados de interés. Aunque hubo diferencias importantes en los tipos de tratamientos y comparaciones utilizadas en estos estudios, los resultados fueron similares.

Medidas de resultado principales: puntuaciones de los síntomas y puntuaciones de la calidad de vida

No hubo diferencias importantes entre los grupos en las puntuaciones de los síntomas específicos de la enfermedad informadas por los pacientes o las puntuaciones de la calidad de vida relacionada con la salud. Dos estudios (uno que comparó la CESN más esteroides tópicos versus antibióticos más esteroides tópicos en dosis alta, el otro CESN versus esteroides sistémicos) no lograron encontrar una diferencia en las puntuaciones de la calidad de vida relacionada con la salud general. La calidad de estas pruebas es baja o muy baja .

Puntuaciones endoscópicas y otros resultados secundarios

Dos estudios informaron las puntuaciones endoscópicas. Un estudio (CESN versus esteroides sistémicos) informó un tamaño del efecto grande y significativo en el grupo quirúrgico, con una diferencia de medias (DM) en la puntuación de -1,5 (intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,78 a -1,22; n = 95) en una escala de 0 a 3 (0 = ninguna poliposis, 3 = poliposis grave). En el otro estudio (CESN más esteroides tópicos versus antibióticos más esteroides tópicos en dosis alta), no se encontró ninguna diferencia entre los grupos (DM 2,3%; IC del 95%: -17,4% a 12,8%; n = 34). Ninguno de los estudios incluidos informó las tasas de recurrencia. No se encontró ninguna diferencia para las mediciones objetivas o las pruebas olfativas en los estudios en los cuales se realizó esta medición.

Complicaciones

Las tasas de complicación no se informaron en todos los estudios, aunque se describen tasas de hasta un 21% para el tratamiento médico y de un 14,3% para el tratamiento quirúrgico. La epistaxis fue la complicación informada más habitualmente con los tratamientos tanto médicos como quirúrgicos y rara vez se informaron complicaciones graves.

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