Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia sobre el efecto de los fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa en los pacientes con miastenia grave.
Antecedentes
La miastenia grave es una afección autoinmune poco frecuente en la que los anticuerpos producidos por el sistema inmunológico atacan la conexión entre los nervios y los músculos (la unión neuromuscular). Los impulsos nerviosos se bloquean, lo que causa que los músculos se debiliten y se cansen fácilmente. Los síntomas fluctúan en cuanto a su gravedad. La acetilcolina es un mensajero químico que transporta señales entre el nervio y el músculo. Una enzima llamada acetilcolinesterasa descompone la acetilcolina. Algunos fármacos que se utilizan para tratar la miastenia grave actúan sobre la acetilcolinesterasa para detener la descomposición de la acetilcolina. Estos inhibidores de la acetilcolinesterasa aumentan la cantidad de acetilcolina disponible y así ayudan a la activación y contracción muscular.
Características de los estudios
En la revisión sólo se incluyó evidencia de ensayos controlados aleatorizados (ECA). En los ECA, los participantes son asignados a los grupos al azar. Esto hace que sea más probable que cualquier cambio que se observe se pueda atribuir a los tratamientos que se estudian, más que a otras posibles causas.
Sólo se encontró un ECA del tratamiento de la miastenia grave. Los participantes recibieron el fármaco de estudio o placebo durante el primer período del ensayo. Luego recibieron el otro tratamiento en el segundo período del ensayo. Por ejemplo, si un paciente recibió el fármaco de estudio en el primer período, recibió placebo en el segundo período. Si recibió placebo en el primer período, recibió el fármaco de estudio en el segundo período. Este tipo de estudio se llama ensayo "cruzado" (crossover).
El ensayo incluyó a diez pacientes con miastenia grave. En tres pacientes, la enfermedad sólo afectó los ojos. En siete pacientes afectó al cuerpo más ampliamente. El ensayo comparó la neostigmina (un inhibidor de la acetilcolinesterasa) administrada por vía nasal, con placebo. Cada tratamiento se administró durante dos semanas.
Resultados clave y calidad de la evidencia
Después de la fase de tratamiento con neostigmina de dos semanas, los síntomas de la miastenia grave (medida como la mejora de al menos una función muscular) mejoraron en nueve de los diez participantes. Ningún participante mejoró después de la fase placebo. No fue posible evaluar cuán bien se había diseñado y realizado el ensayo debido a la falta de información. Los eventos adversos fueron leves.
Diversos estudios observacionales (no aleatorizados), informes de casos, series de casos y la experiencia clínica diaria favorecen el uso de los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Esto significa que los ensayos controlados con placebo para confirmar la eficacia del fármaco probablemente no son éticos y es poco probable que se realicen. Actualmente, la dosis y la duración óptimas del tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa se determinan por el equilibrio entre la mejoría clínica y los efectos adversos. Esto varía a lo largo del tiempo y depende de otros tipos de tratamiento que se administran al mismo tiempo para desactivar la respuesta autoinmune subyacente.
Esta es la segunda actualización de esta revisión, que se publicó por primera vez en 2011. La evidencia está actualizada hasta julio de 2014.
Excepto un ensayo pequeño y no concluyente de neostigmina por vía intranasal, no se han realizado ensayos controlados aleatorizados sobre el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa en la miastenia gravis. La respuesta a los inhibidores de la acetilcolinesterasa en los estudios observacionales está tan clara que sería difícil justificar la realización de un ensayo controlado aleatorizado que prive del tratamiento a los participantes del brazo placebo.
En la miastenia gravis, el bloqueo mediado por anticuerpos de los receptores de la acetilcolina en la unión neuromuscular anula el "factor de seguridad" natural de la transmisión sináptica. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa proporcionan tratamiento sintomático temporal de la debilidad muscular, pero existe controversia acerca de la eficacia a largo plazo, la dosis y los efectos secundarios. Esta es la segunda actualización de la revisión publicada en la Cochrane Library, Número 2, 2011.
Evaluar la eficacia de los inhibidores de la acetilcolinesterasa en todas las formas de miastenia gravis.
El 8 de julio de 2014 se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular Disease Group), CENTRAL, MEDLINE y EMBASE de ensayos controlados aleatorizados y ensayos controlados cuasialeatorizados sobre el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa en la miastenia gravis. Dos autores revisaron los artículos en busca de cualquier estudio elegible para inclusión. También se estableció contacto con autores y expertos conocidos en el campo para identificar datos adicionales publicados o inéditos y se realizaron búsquedas en los registros de ensayos clínicos para encontrar ensayos en curso.
Los tipos de estudios fueron ensayos aleatorizados o cuasialeatorizados. Los participantes fueron pacientes con miastenia grave diagnosticados por una definición internacionalmente aceptada. La intervención consistió en el tratamiento con cualquier forma de inhibidor de la acetilcolinesterasa.
Tipos de medida de resultado
Medida de resultado primaria
Mejoría en los síntomas de presentación en el transcurso de uno a 14 días después del comienzo del tratamiento.
Medidas de resultado secundarias
(1) Mejoría en los síntomas de presentación más de 14 días después del comienzo del tratamiento.
(2) Cambio en la deficiencia medido por una escala reconocida y preferentemente validada, como la quantitative myasthenia gravis score (puntuación cuantitativa de miastenia gravis) en el transcurso de uno a 14 días y más de 14 días después del comienzo del tratamiento.
(3) Estado posterior a la intervención según la Myasthenia Gravis Association of America más de 14 días después del comienzo del tratamiento.
4) Eventos adversos, incluidos los efectos secundarios muscarínicos.
Un autor (MMM) extrajo los datos, que fueron verificados por un segundo autor. Se estableció contacto con los autores del estudio para obtener información adicional y se recopilaron datos sobre los efectos adversos de los ensayos.
No se encontraron grandes ensayos aleatorizados o cuasialeatorizados de inhibidores de la acetilcolinesterasa en la miastenia grave generalizada para la primera versión de esta revisión ni para esta actualización. Un ensayo aleatorizado cruzado (crossover) que utilizó neostigmina por vía intranasal en un total de diez pacientes sólo estaba disponible como resumen. Incluyó tres participantes con miastenia gravis ocular y siete con miastenia gravis generalizada. Los síntomas de la miastenia grave (medidos como la mejora de al menos una función muscular) mejoraron en nueve de los diez participantes después de la fase de tratamiento con neostigmina de dos semanas. Ningún participante mejoró después de la fase placebo. La falta de detalles en el informe hizo que el riesgo de sesgo no estuviera claro. Los eventos adversos fueron leves.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.