Guía ecográfica versus puntos de referencia anatómicos para el cateterismo de la vena yugular interna

Los pacientes críticamente enfermos necesitan en ocasiones un catéter en una vena central para ayudar al diagnóstico y el tratamiento. El catéter se puede colocar en una vena grande del cuello (vena yugular interna), el tórax superior (vena subclavia) o la ingle (vena femoral). Sin embargo, este procedimiento conlleva riesgos como la punción arterial (puncionar una arteria en lugar de la vena podría dar lugar a un hematoma, que puede desarrollar una infección o puede provocar compresión de la arteria carótida) y a otras complicaciones (trombosis, embolia, neumotórax, lesión nerviosa) y se debe realizar en el menor número de intentos posible.

Las complicaciones relacionadas con la punción pueden ser resultado de características específicas de los pacientes como una proporción peso-talla anormal, variaciones en la estructura anatómica (la probabilidad en la bibliografía es del 29%), cambios relacionados con trombosis en la estructura de la pared (Caridi 1998; Denys 1991; Ferral 1998; McIntyre 1992), hipovolemia existente o coagulopatía (Bernard 1971). Además, la experiencia del profesional (Bernard 1971), el ambiente en el cual se efectúa la inserción (Bo-Linn 1982), la posición y el riesgo inherente al procedimiento de punción particular contribuyen a la aparición de complicaciones.

Anteriormente se utilizaban "puntos de referencia" en la superficie corporal para encontrar el lugar correcto para insertar los catéteres, pero actualmente se dispone de técnicas de obtención de imagen por ecografía.

Esta revisión sistemática Cochrane comparó las técnicas con puntos de referencia versus la ecografía para guiar la inserción de un catéter en una vena grande del cuello (la vena yugular interna). En 2013, se incluyeron en la revisión 35 estudios que incluían a 5108 participantes (adultos y niños). Estos estudios fueron variados y su calidad fue moderada en el mejor de los casos. La búsqueda se repitió en agosto de 2014. Cuando se actualice la revisión se analizará cualquier estudio de interés.

No obstante, la ecografía ofreció algunos beneficios. El uso de la ecografía redujo la tasa de complicaciones (-71%), que incluyen el hematoma grave (-73%) y la punción accidental de una arteria en lugar de la vena (72%). También aumentó las tasas de éxito, que incluyen la tasa de éxito al primer intento (+57%) y redujo el tiempo para realizar el procedimiento. Ninguno de los estudios incluidos informó sobre la muerte ni sobre resultados informados por los pacientes (malestar del paciente).

Según los datos disponibles, se concluye que la ecografía bidimensional ofrece mejor seguridad y calidad comparada con una técnica con puntos de referencia anatómicos, pero estos resultados no se aplican necesariamente a todos los usuarios ni en los pacientes con alto riesgo de complicaciones. Sin embargo, la utilidad relativa de la ecografía cuando los operadores tienen experiencia o no en la inserción de catéteres centrales aún es incierta para algunos resultados. Los resultados de las técnicas de ecografía Doppler versus una técnica con puntos de referencia también son inciertos.

Conclusiones de los autores: 

Según los datos disponibles, se concluye que la ecografía bidimensional ofrece ventajas para la seguridad y la calidad comparada con una técnica con puntos de referencia anatómicos. Debido a los datos faltantes, no se compararon los efectos con operadores experimentados versus no experimentados en todos los resultados (punción arterial, formación de hematomas, otras complicaciones, éxito con el primer intento), por lo que la utilidad relativa de la ecografía en estos grupos aún es incierta y no hay datos disponibles sobre el uso de esta técnica en pacientes con alto riesgo de complicaciones. Los resultados de las técnicas de ecografía Doppler versus las técnicas con puntos de referencia anatómicos también son inciertos.

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Antecedentes: 

Los catéteres venosos centrales (CVC) pueden ayudar al diagnóstico y el tratamiento del paciente críticamente enfermo. El catéter se puede colocar en una vena grande del cuello (vena yugular interna), el tórax superior (vena subclavia) o la ingle (vena femoral). Aunque en general este procedimiento tiene efectos beneficiosos, la inserción del catéter tiene el riesgo de puncionar la arteria y otras complicaciones y se deben realizar tan pocos intentos como sea posible. Tradicionalmente se utilizan "puntos de referencia" anatómicos en la superficie corporal para encontrar el lugar correcto en el cual insertar los catéteres, pero actualmente se dispone de técnicas de obtención de imagen por ecografía. En ocasiones se utiliza un modo Doppler para complementar la ecografía simple "bidimensional".

Objetivos: 

El objetivo primario de esta revisión fue evaluar la efectividad y la seguridad de las técnicas de punción guiadas por ecografía bidimensional (imaginología por ecografía o ecografía Doppler) para la inserción de los catéteres venosos centrales a través de la vena yugular interna en adultos y niños. Se evaluó si hubo una diferencia en las tasas de complicación entre las punciones venosas centrales tradicionales guiadas por puntos de referencia y cualquier punción guiada por ecografía.

Los objetivos secundarios fueron evaluar si el efecto difiere entre la ecografía y la ecografía Doppler; si el efecto difiere entre la ecografía utilizada durante toda la punción ("directa") y la ecografía utilizada solamente para identificar y marcar la vena antes del comienzo del procedimiento de punción ("indirecta"); y si el efecto difiere entre diferentes grupos de pacientes o entre diferentes niveles de experiencia entre quienes insertan los catéteres.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), (número 1, 2013), MEDLINE (1966 hasta el 15 de enero de 2013), EMBASE (1966 hasta el 15 de enero de 2013), la Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)(1982 hasta el 15 de enero de 2013 ), listas de referencias de artículos, "literatura gris" y en disertaciones. Una búsqueda manual adicional se centró en revistas de cuidados intensivos y anestesia y en los resúmenes y las actas de reuniones científicas. Se intentó identificar estudios no publicados o en curso mediante contacto con empresas y expertos en el tema, y se realizaron búsquedas en registros de ensayos. La búsqueda se repitió en agosto de 2014. Cuando se actualice la revisión se analizarán los estudios de interés.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararon la ecografía bidimensional o la ecografía Doppler con una técnica de "puntos de referencia" anatómicos durante la inserción de los catéteres venosos en la yugular interna en adultos y niños.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres revisores de forma independiente extrajeron los datos sobre la calidad metodológica, los participantes, las intervenciones y los resultados de interés mediante un formulario estandarizado. A priori, se planificó realizar análisis de subgrupos, de ser posible, en adultos y niños y para los operadores con y sin experiencia.

Resultados principales: 

De 735 citas identificadas, 35 estudios con 5108 participantes cumplieron los criterios de inclusión. La calidad de las pruebas fue muy baja para la mayoría de los resultados y, en el mejor de los casos, fue moderada para cuatro de los resultados. La mayoría de los ensayos tuvo riesgo incierto de sesgo en los seis dominios y la heterogeneidad entre los estudios fue significativa.

El uso de la ecografía bidimensional redujo la tasa de complicaciones totales en general en el 71% (14 ensayos, 2406 participantes, cociente de riesgos [CR] 0,29; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,17 a 0,52; valor de p < 0,0001, I² = 57%), y el número de participantes con una punción arterial inadvertida en el 72% (22 ensayos, 4388 participantes, CR 0,28; IC del 95%: 0,18 a 0,44; valor de p < 0,00001, I² = 35%). En general, las tasas de éxito en todos los grupos combinados aumentaron moderadamente en el 12% (23 ensayos, 4340 participantes, CR 1,12; IC del 95%: 1,08 a 1,17; valor de p < 0,00001, I² = 85%), y se observó un efecto beneficioso similar en todos los subgrupos. El número de intentos necesarios para la canulación exitosa se redujo en general (16 ensayos, 3302 participantes, diferencia de medias [DM] -1,19 intentos; IC del 95%: -1,45 a -0,92; valor de p < 0,00001, I² = 96%) y en todos los subgrupos. El uso de ecografía bidimensional aumentó las probabilidades de éxito al primer intento en el 57% (18 ensayos, 2681 participantes, CR 1,57; IC del 95%: 1,36 a 1,82; valor de p < 0,00001, I² = 82%) y disminuyó las probabilidades de formación de hematomas (reducción general del 73%, 13 ensayos, 3233 participantes, CR 0,27; IC del 95%: 0,13 a 0,55; valor de p < 0,0004, I² = 54%). El uso de la ecografía bidimensional redujo el tiempo hasta la canulación exitosa en 30,52 segundos (DM -30,52 segundos; IC del 95%: -55,21 a -5,82; valor de p < 0,02, I² = 97%). Se dispone de datos adicionales que apoyan el uso de la ecografía durante, y no solamente antes de la inserción del catéter.

El uso de la ecografía Doppler aumentó las probabilidades de éxito en el primer intento en el 58% (cuatro ensayos, 199 participantes, CR 1,58; IC del 95%: 1,02 a 2,43; valor de p < 0,04, I² = 57%). No hubo pruebas de diferencias en la cantidad total de complicaciones / eventos adversos perioperatorios y posoperatorios (tres ensayos, 93 participantes, CR 0,52; IC del 95%: 0,16 a 1,71; valor de p = 0,28), la tasa general de éxito (siete ensayos, 289 participantes, CR 1,09; IC del 95%: 0,95 a 1,25; valor de p = 0,20), el número total de intentos hasta el éxito (dos ensayos, 69 participantes, DM -0,63; IC del 95%: -1,92 a 0,66; valor de p = 0,34), el número general de participantes con una punción arterial (seis ensayos, 213 participantes, CR 0,61; IC del 95%: 0,21 a 1,73; valor de p = 0,35) ni el tiempo hasta canulación exitosa (cinco ensayos, 214 participantes, cada uno utilizó una definición diferente para este resultado; DM 62,04 segundos; IC del 95%: -13,47 a 137,55; valor de p = 0,11) cuando se utilizó la ecografía Doppler. No fue posible realizar análisis para los otros resultados porque se informaron solamente en un ensayo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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