Neumoperitoneo a baja presión versus a presión estándar en la colecistectomía laparoscópica

Antecedentes

El hígado produce bilis que tiene muchas funciones como ayudar en la eliminación de los desechos procesados por el órgano y la digestión de las grasas. La bilis se almacena temporalmente en la vesícula biliar (un órgano situado debajo del hígado) antes de llegar al intestino delgado. Las concreciones en la vesícula biliar se llaman cálculos biliares. Entre el 5% y el 25% de la población occidental adulta presenta cálculos biliares. Entre el 2% y el 4% se tornan sintomáticos en el transcurso de un año. Los síntomas incluyen: dolor relacionado con la vesícula biliar (cólico biliar), inflamación de la vesícula biliar (colecistitis), obstrucción del flujo de la bilis del hígado y la vesícula biliar al intestino delgado que provoca ictericia (coloración amarillenta del cuerpo, generalmente más prominente en la parte blanca del ojo, que se vuelve amarilla), infección biliar (colangitis) e inflamación del páncreas, un órgano que secreta los jugos digestivos y contiene las células que producen la insulina, que mantiene los niveles de azúcar en sangre (pancreatitis). La extracción de la vesícula biliar (colecistectomía) se considera actualmente la mejor opción de tratamiento para los pacientes con cálculos biliares sintomáticos. Habitualmente, esta extracción se realiza mediante cirugía de mínimo acceso (colecistectomía laparoscópica). Generalmente, la colecistectomía laparoscópica se realiza al inflar el abdomen con el gas dióxido de carbono para permitir que se vean los órganos y las estructuras dentro del abdomen y poder realizar la cirugía. Con frecuencia, la presión de gas utilizada para inflar el abdomen es de 12 mmHg a 16 mmHg (presión estándar). Sin embargo, esta presión causa alteraciones en la circulación sanguínea y puede ser perjudicial. Para superar esta dificultad, se ha indicado una presión inferior como alternativa a la presión estándar. Sin embargo, la administración de una presión inferior puede limitar la visibilidad del cirujano de los órganos y las estructuras dentro del abdomen, lo que puede dar lugar a daños inadvertidos a los órganos o las estructuras. Los revisores se propusieron determinar si es preferible realizar la colecistectomía laparoscópica mediante baja presión o mediante presión estándar. Se realizó una búsqueda sistemática de la bibliografía médica para identificar los estudios que proporcionaran información sobre la pregunta anterior. Los revisores obtuvieron datos solamente de ensayos aleatorios, ya que este tipo de ensayos aporta la mejor información si están bien realizados. Dos revisores de forma independiente identificaron los ensayos y recopilaron la información.

Características de los estudios

Se estudiaron 1092 pacientes en 21 ensayos. Los pacientes se asignaron al grupo de baja presión (509 pacientes) o al grupo de presión estándar (583 pacientes). La elección del tratamiento se determinó por un método similar al lanzamiento de una moneda. En su mayoría, estos estudios incluyeron pacientes con bajo riesgo anestésico a los que se les realizó colecistectomía laparoscópica planificada.

Resultados clave

La colecistectomía laparoscópica pudo completarse con éxito con el uso de baja presión en aproximadamente el 90% de los pacientes a los que se les realizó este procedimiento. No se informaron muertes en los grupos de baja presión o presión estándar en ocho ensayos que informaron las muertes (434 pacientes en ambos grupos). Siete ensayos con 394 pacientes describieron complicaciones relacionadas con la cirugía. Un participante presentó el resultado eventos adversos graves (grupo de baja presión 1/179, 0,6%; grupo de presión estándar 0/215, 0%). La calidad de vida, el retorno a la actividad normal y el retorno al trabajo no se informaron en los ensayos. La diferencia en el porcentaje de pacientes a los que se les realizó la conversión a operación abierta (a partir de una operación de mínimo acceso) entre el grupo de baja presión (2/269; 0,8%) y el grupo de presión estándar (2/287; 0,7%) fue imprecisa. Este resultado se informó en 10 estudios. No se observaron diferencias en la duración de la estancia hospitalaria entre los grupos. El tiempo quirúrgico fue cerca de dos minutos más largo (pruebas de muy mala calidad) en el grupo de baja presión comparado con el grupo de presión estándar. Actualmente, no hay pruebas disponibles para apoyar el uso de neumoperitoneo a baja presión en los pacientes con bajo riesgo quirúrgico a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica planificada. Se debe establecer la seguridad del neumoperitoneo a baja presión.

Calidad de la evidencia

Solamente un ensayo que incluyó a 140 participantes tuvo bajo riesgo de sesgo (pocas probabilidades de establecer conclusiones erróneas debido al diseño del estudio). Los otros 20 ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo (grandes probabilidades de establecer conclusiones erróneas debido al diseño del ensayo). La calidad general de las pruebas fue muy baja.

Investigación futura

Se necesitan ensayos adicionales bien diseñados, en particular en pacientes con alto riesgo quirúrgico a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica.

Conclusiones de los autores: 

La colecistectomía laparoscópica se puede completar con éxito con el uso de baja presión en aproximadamente el 90% de los pacientes a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, actualmente no hay pruebas disponibles para apoyar el uso de neumoperitoneo a baja presión en los pacientes con bajo riesgo anestésico a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica electiva. Se debe establecer la seguridad del neumoperitoneo a baja presión. Se necesitan ensayos bien diseñados adicionales, en particular en pacientes con trastornos cardiopulmonares a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica.

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Antecedentes: 

Para la colecistectomía laparoscópica se utiliza un neumoperitoneo de 12 mmHg a 16 mmHg. Se afirma que las presiones inferiores son seguras y eficaces para reducir las complicaciones cardiopulmonares y el dolor.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del neumoperitoneo a baja presión comparado con el neumoperitoneo a presión estándar en pacientes a los que se les realiza colecistectomía laparoscópica.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, (CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y en Science Citation Index Expanded hasta febrero de 2013 para identificar ensayos aleatorios,

mediante estrategias de búsqueda.

Criterios de selección: 

Para la inclusión en la revisión solamente se consideraron los ensayos clínicos aleatorios, independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente identificaron los ensayos y extrajeron los datos. Se calculó el cociente de riesgos (CR), la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) con los intervalos de confianza (IC) del 95%, y se utilizaron los modelos de efectos fijos y efectos aleatorios en RevMan 5, según el análisis de casos disponibles.

Resultados principales: 

En esta revisión, se incluyeron 21 ensayos con 1092 participantes asignados al azar al grupo de baja presión (509 participantes) y al grupo de presión estándar (583 participantes) que proporcionaron información sobre uno o más resultados. Tres ensayos adicionales que compararon el neumoperitoneo a baja presión con el neumoperitoneo a presión estándar (que incluyeron a 179 participantes) no proporcionaron información para esta revisión. En su mayoría, los ensayos incluyeron pacientes con bajo riesgo anestésico a los que se les realizó colecistectomía laparoscópica electiva. Un ensayo que incluyó a 140 participantes tuvo bajo riesgo de sesgo. Los 20 ensayos restantes tuvieron alto riesgo de sesgo. La calidad general de las pruebas fue baja o muy baja. No se informó mortalidad en el grupo de baja presión (0/199; 0%) ni en el grupo de presión estándar (0/235; 0%) en ocho ensayos que informaron este resultado. Un participante presentó el resultado eventos adversos graves (grupo de baja presión 1/179, 0,6%; grupo presión estándar 0/215, 0%; siete ensayos; 394 participantes; CR 3,00; IC del 95%: 0,14 a 65,90; pruebas de muy baja calidad). La calidad de vida, el retorno a la actividad normal y el retorno al trabajo no se informaron en los ensayos. La diferencia entre los grupos en la conversión a colecistectomía abierta fue imprecisa (grupo de baja presión 2/269, proporción ajustada 0,8%; grupo de presión estándar 2/287; 0,7%; 10 ensayos; 556 participantes; CR 1,18; IC del 95%: 0,29 a 4,72; pruebas de muy mala calidad) y fue compatible con un aumento, una disminución o ninguna diferencia en la proporción de conversión a colecistectomía abierta debido a neumoperitoneo a baja presión. No se informaron diferencias en la duración de la estancia hospitalaria entre los grupos (cinco ensayos; 415 participantes; DM -0,30 días; IC del 95%: -0,63 a 0,02; pruebas de baja calidad). El tiempo quirúrgico fue unos dos minutos más largo en el grupo de baja presión en comparación con el grupo de presión estándar (19 ensayos; 990 participantes; DM -1,51 minutos; IC del 95%: 0,07 a 2,94; pruebas de muy baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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