Anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral alfa para el mantenimiento de la remisión en la enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica del intestino. La enfermedad de Crohn se suele presentar en el segmento inferior del intestino delgado (el íleon); sin embargo puede comprometer cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. Los síntomas más frecuentes de la enfermedad de Crohn son dolor abdominal (por lo general en el cuadrante inferior derecho) y diarrea. El FNT es una molécula secretada por los leucocitos que aumenta la respuesta inflamatoria. En la enfermedad de Crohn, los niveles elevados de FNT-alfa se ha asociado con la aparición de inflamación intestinal. Los agentes bloqueadores del FNT-alfa (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol y CDP571) se unen a las moléculas de FNT-alfa, neutralizando así la actividad biológica del FNT-alfa, lo que da lugar a la curación de la inflamación intestinal. Estas cuatro moléculas son anticuerpos sintéticos que se unen al FNT. El infliximab (Remicade®) es un anticuerpo que se obtiene del ratón y que es humanizado, al igual que el CDP571. El adalimumab (Humira®) es un anticuerpo de origen humano. El certolizumab es un fragmento de anticuerpo humanizado que se combina con el polietilenglicol para prolongar la duración del fármaco en el cuerpo. Se revisaron nueve estudios. Los estudios compararon bloqueadores del FNT-alfa con placebo (infusiones o inyecciones intravenosas inactivas) y encontraron que el infliximab, el adalimumab y el certolizumab pegol fueron efectivos para el mantenimiento de la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn sensible al tratamiento de inducción con estos agentes. No existen evidencia de que el CDP571 sea un tratamiento de mantenimiento efectivo. Al parecer, los bloqueadores del FNT-alfa son seguros para los pacientes con enfermedad de Crohn, ya que igual número de pacientes que recibieron bloqueadores o placebo informaron efectos secundarios como cefalea, dolor abdominal, náuseas y dolor en el sitio de inyección. Se informaron algunos efectos secundarios graves asociados con el uso de estos agentes, incluidas infecciones como la tuberculosis. Sin embargo, se puede realizar una prueba de detección de tuberculosis inactiva antes del tratamiento con FNT-alfa. Posiblemente exista una conexión entre el tratamiento a largo plazo con bloqueadores del FNT-alfa y el cáncer, pero no está comprobada. Los datos obtenidos de los estudios observacionales incluido el registro Crohn's Therapy, Resource, Evaluation and Assessment Tool (TREAT) no encontraron un aumento en el riesgo de cáncer con el uso de los bloqueadores del FNT-alfa en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. La evidencia actual indica que los bloqueadores del FNT-alfa como el infliximab, el adalimumab y el certolizumab pegol son un tratamiento de mantenimiento efectivo en la enfermedad de Crohn. Sin embargo, es necesario sopesar el uso de estos fármacos y el riesgo potencial de efectos secundarios graves, en particular el riesgo de infección.

Conclusiones de los autores: 

Las dosis de infliximab de 5 mg/kg o 10 mg/kg, cada ocho semanas, son efectivas para el mantenimiento de la remisión y el mantenimiento de la cicatrización de las fístulas en pacientes que no respondieron al tratamiento de inducción con infliximab. El adalimumab 40 mg por semana, o semanas alternas, es efectivo para el mantenimiento de la remisión en pacientes que respondieron al tratamiento de inducción con adalimumab. El certolizumab pegol 400 mg cada cuatro semanas es efectivo para el mantenimiento de la remisión en pacientes que respondieron al tratamiento de inducción con certolizumab. No se han realizado ensayos comparativos para evaluar la eficacia relativa de estos agentes. Los eventos adversos en los grupos de infliximab, adalimumab y certolizumab son similares en comparación con placebo, aunque el tamaño y la duración de los estudios no suelen ser suficientes para permitir una evaluación adecuada de los eventos adversos graves asociados con el uso a largo plazo.

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Antecedentes: 

La enfermedad de Crohn puede ser resistente a los tratamientos convencionales como los corticosteroides y los inmunosupresores. Los estudios recientes indican que los bloqueadores del FNT-α pueden ser efectivos para mantener la remisión en la enfermedad de Crohn.

Objetivos: 

Realizar una revisión sistemática de la evidencia sobre la efectividad de los bloqueadores del FNT-α en el mantenimiento de la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) y en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Trastornos Funcionales del Intestino (EII/TFI) (Cochrane Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders [IBD/FBD]) entre 1966 y 2007. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los artículos potencialmente relevantes para identificar estudios adicionales. Se estableció contacto con expertos en la materia y con los autores de los estudios para identificar datos no publicados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que incluyeron a pacientes > 18 años con enfermedad de Crohn que presentaron respuesta clínica o remisión clínica con un bloqueador del FNT-α, o pacientes con enfermedad de Crohn en remisión que no lograron interrumpir los corticosteroides y que luego s asignaron al azar al mantenimiento de la remisión con un bloqueador del FNT-α o con placebo

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores independientes extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodológica de cada uno de los ensayos. Las medidas de resultado informadas en los estudios primarios incluyeron la remisión clínica, la respuesta clínica y los efectos economizadores de esteroides.

Resultados principales: 

Nueve estudios cumplieron los criterios de inclusión. Se evaluaron cuatro agentes anti-FNT-α diferentes (infliximab en tres estudios, CDP571 en tres estudios, adalimumab en dos estudios y certolizumab en un estudio). Hay evidencia de tres ensayos controlados aleatorizados de que el infliximab mantiene la remisión clínica (RR 2,50; IC del 95%: 1,64 a 3,80), mantiene la respuesta clínica (RR 1,66; IC del 95%: 1,00 a 2,76), tiene efectos economizadores de corticosteroides (RR 3,13; IC del 95%: 1,25 a 7,81) y mantiene la cicatrización de la fístula (RR 1,87; IC del 95%: 1,15 a 3,04) en pacientes con enfermedad de Crohn con una respuesta al tratamiento de inducción con infliximab. No hubo diferencias significativas en las tasas de remisión entre las dosis de infliximab de 5 mg/kg y de 10 mg/kg. Hay evidencia de que el adalimumab mantiene la remisión clínica, la respuesta clínica y tiene efectos economizadores de corticosteroides en los pacientes con enfermedad de Crohn que han respondido o entrado en remisión con el tratamiento de inducción con adalimumab. No hubo diferencias significativas en las tasas de remisión entre el adalimumab 40 mg por semana o semanas alternas. Hay evidencia de un ensayo controlado aleatorizado de que el certolizumab pegol mantiene la remisión clínica (RR 1,68; IC del 95%: 1,30 a 2,16) y mantiene la respuesta clínica (RR 1,74; IC del 95%: 1,41 a 2,13) en los pacientes que han respondido al tratamiento de inducción con certolizumab. No existe evidencia a favor del uso de CDP571 en el mantenimiento de la remisión en la enfermedad de Crohn.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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