Tratamiento combinado de esteroides inhalados y agonistas beta2 de acción prolongada versus esteroides inhalados solos

Se han desarrollado combinaciones de dos clases de fármacos (beta2-agonistas de acción prolongada y corticosteroides inhalados) en un inhalador para tratar a los pacientes con EPOC, ya que puede facilitar la toma de la medicación. Actualmente están disponibles tres marcas de inhalador combinado: budesonida / formoterol (BDF - "Symbicort"), propionato de fluticasona / salmeterol (PFS - "Advair" o "Seretide") y furoato de mometasona / formoterol (FM/F - "Dulera"). La parte corticosteroide inhalado y el componente betaagonista de acción prolongada de cada inhalador tienen como objetivo reducir las exacerbaciones de la EPOC, que pueden ser debilitantes y costosas. Además, el componente betaagonista de acción prolongada puede mejorar los síntomas diarios como la disnea y la tolerancia al ejercicio.

Esta revisión encontró 15 estudios que compararon una combinación de corticosteroide inhalado / betaagonista de acción prolongada con corticosteroide inhalado solo. Se encontró que en general, los inhaladores combinados redujeron la frecuencia de exacerbaciones (sin incluir las hospitalizaciones) en comparación con el corticosteroide inhalado solo. Los estudios mostraron que como promedio, durante el tratamiento se redujo el número de exacerbaciones por participante, así como la probabilidad de muerte. La calidad de vida y la función pulmonar mostraron mejorías con el tratamiento combinado en comparación con el corticosteroide inhalado, pero no se observaron diferencias entre ellos en cuanto a los efectos adversos o la probabilidad de no presentar exacerbaciones. Los estudios de investigación futuros deben evaluar la eficacia de BDF y FM/F porque la mayoría de las pruebas obtenidas hasta la fecha, incluida para la mortalidad, se ha basado en los estudios de PFS.

Conclusiones de los autores: 

La combinación corticosteroide inhalado y betaagonista de acción prolongada ofrece algunos efectos clínicos beneficiosos en la EPOC comparada con un corticosteroide inhalado solo, especialmente para la reducción de las exacerbaciones. Esta revisión no apoya la administración de un corticosteroide inhalado solo cuando están disponibles betaagonistas de acción prolongada. Los eventos adversos no fueron significativamente diferentes entre los tratamientos. Evaluaciones a largo plazo adicionales que utilicen los resultados prácticos de los betaagonista de acción prolongada de 24 horas actuales y nuevos ayudarán a determinar la eficacia y la seguridad. Para hacer comparaciones consistentes en cuanto a los efectos relativos se necesitan comparaciones directas a largo plazo.

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Antecedentes: 

Los beta2agonistas de acción prolongada y los corticosteroides inhalados han sido recomendados en las guías de tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Su administración en forma de inhalador combinado está destinada a facilitar el cumplimiento del régimen de tratamiento y mejorar la eficacia. Actualmente están disponibles tres preparaciones: propionato de fluticasona / salmeterol (PFS), budesonida / formoterol (BDF) y furoato de mometasona / formoterol (FM/F).

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de preparaciones combinadas de beta2agonista de acción prolongada y corticosteroide inhalado, medidas por variables principales de evaluación clínicas y la prueba de función pulmonar, en comparación con corticosteroides inhalados solos, en el tratamiento de adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group), elaborado a partir de búsquedas sistemáticas de múltiples bases de datos bibliográficas. La búsqueda se realizó en junio de 2013. Además, se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos y se estableció contacto con fabricantes relevantes.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios aleatorios y doble ciego. Estudios que compararon la combinación betaagonista de acción prolongada y un corticosteroide inhalado con el componente corticosteroide inhalado.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los resultados primarios fueron exacerbaciones, mortalidad y neumonía. La calidad de vida relacionada con la salud (medida por escalas validadas), la función pulmonar y los efectos secundarios fueron los resultados secundarios. Los datos dicotómicos se analizaron como odds ratios de efectos fijos con intervalos de confianza (IC) del 95% y los datos continuos como diferencias de medias o cocientes de tasas e IC del 95%.

Resultados principales: 

Quince estudios de buena calidad metodológica cumplieron los criterios de inclusión al asignar al azar a 7814 pacientes predominantemente con EPOC grave muy poco reversible. Hubo más datos disponibles para la combinación PFS. Las tasas de exacerbación se redujeron significativamente con los tratamientos combinados (cociente de tasas 0,87; IC del 95%: 0,80 a 0,94; seis estudios, n = 5601) en comparación con el corticosteroide inhalado solo. La tasa de exacerbación media en los brazos control (corticosteroide inhalado) de los seis estudios incluidos fue 1,21 exacerbaciones por participante por año (rango: 0,88 a 1,60) y era de esperar que se redujera a una tasa de 1,05 (IC del 95%: 0,97 a 1,14) entre los pacientes que utilicen tratamiento combinado. La mortalidad también fue inferior con la combinación (odds ratio [OR] 0,78; IC del 95%: 0,64 a 0,94; 12 estudios, n = 7518) que con el corticosteroide inhalado solo, pero este resultado estuvo ponderado en gran medida por un estudio de tres años de PFS. Cuando se eliminó este estudio, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad. La reducción de las exacerbaciones no se tradujo en una reducción significativa de las tasas de hospitalización debido a exacerbación de la EPOC (OR 0,93; IC del 95%: 0,80 a 1,07; diez estudios, n = 7060). Los datos de la función pulmonar favorecieron al tratamiento combinado en los ensayos de PFS, BDF y FM/F, pero la mejoría fue pequeña. Se detectaron mejoras pequeñas en la calidad de vida relacionada con la salud con el St George Respiratory Questionnaire (SGRQ) con PFS o BDF en comparación con un corticosteroide inhalado, pero estuvo muy por debajo de la diferencia mínima clínicamente importante. Los perfiles de eventos adversos fueron similares entre los dos brazos de tratamiento, y las tasas de neumonía cuando se diagnosticó por radiografía de tórax fueron menores que las informadas en ensayos anteriores.

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