Control estricto de la glucemia comparado con control convencional para prevenir las infecciones del campo quirúrgico en adultos

Las infecciones relacionadas con las heridas que complican las cirugías ("infecciones del campo quirúrgico") conducen a peores resultados de los pacientes. Los estudios anteriores sugirieron que disminuir los niveles de glucemia, a un estrecho rango bajo de glucemia (control estricto) en el período próximo a la cirugía, podría disminuir las infecciones y mejorar el resultado. Sin embargo, las preocupaciones acerca de los efectos secundarios de los valores bajos de glucemia, como las crisis convulsivas y el aumento del riesgo de mortalidad, impidieron el uso generalizado de esta estrategia. Solamente cinco estudios comparan estrategias de control estricto con estrategias convencionales para controlar los valores de glucemia exclusivamente cuando son elevados. Estos ensayos difieren significativamente en las características de los pacientes, los valores deseados de glucemia, las medicaciones y los métodos empleados para reducir los valores de glucemia, así como los resultados medidos. Además, los estudios individuales, que eran pequeños o deficientes, no revelaron una disminución significativa en las infecciones del campo quirúrgico. Existen escasos datos a favor de adoptar la rutina de un control estricto de la glucemia cerca del momento de la cirugía para prevenir las infecciones del campo quirúrgico.

Conclusiones de los autores: 

No hay evidencia suficiente a favor del control estricto de la glucemia versus el tratamiento convencional (mantenimiento de una glucemia < 200 mg/dl) para prevenir las ICQ. No se hallaron ensayos que evaluaran el control estricto de la glucemia durante el período preoperatorio inmediato o fuera del ámbito de la unidad de cuidados intensivos. Los ensayos estuvieron limitados por el tamaño reducido de la muestra, las inconsistencias en las definiciones de las medidas de resultados y la calidad metodológica. Para abordar este tema, se necesitan ensayos aleatorizados amplios, mejor aún si éstos incluyen a pacientes con elevado riesgo de ICQ.

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Antecedentes: 

Las infecciones del campo quirúrgico (ICQ) están relacionadas con una importante morbilidad, mortalidad y utilización de recursos, y podrían prevenirse. La hiperglucemia perioperatoria se ha asociado con un aumento de las ICQ, las recomendaciones anteriores consistían en tratar las glucemias superiores a 200 mg/dl. Sin embargo, los estudios recientes han cuestionado el régimen de control óptimo de la glucemia para prevenir las ICQ. Todavía se cuestiona si los beneficios de un control estricto o intenso de la glucemia con infusión de insulina comparado con el tratamiento convencional superan los riesgos.

Objetivos: 

Resumir la evidencia del impacto del control de la glucemia durante el período perioperatorio sobre la incidencia de infecciones del campo quirúrgico, la hipoglucemia, el nivel de control de la glucemia, la mortalidad por todas las causas y relacionadas con la infección y la duración de la hospitalización, e investigar las diferencias en el efecto entre los diferentes niveles de control de la glucemia.

Métodos de búsqueda: 

Se desarrolló una estrategia de búsqueda para las siguientes bases de datos: registro especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) (búsqueda 25 marzo 2009), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), The Cochrane Library 2009, número 1; Ovid MEDLINE (1950 hasta marzo, semana 2, 2009); Ovid EMBASE (1980 hasta 2009, semana 12) y EBSCO CINAHL (1982 hasta marzo, semana 3, 2009). La búsqueda no estuvo limitada por el idioma ni por el estado de la publicación.

Criterios de selección: 

Se consideraron elegibles los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaban dos o más regímenes de control de la glucemia durante el período perioperatorio (dentro de una semana pre, intra o postoperatoria) y que informaron las infecciones del campo quirúrgico como resultado.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizó el método estándar de realización de revisiones sistemáticas del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group). Dos autores de la revisión investigaron de forma independiente los resultados de la búsqueda en las bases de datos e identificaron los estudios relevantes. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de los estudios y los resultados de cada estudio, e investigaron la calidad metodológica de cada uno de los estudios. Los posibles desacuerdos se resolvieron mediante la discusión, o mediante la intervención de un autor de la revisión externo.

Resultados principales: 

Cinco ECA cumplieron con los criterios de inclusión preestablecidos para esta revisión. Ningún estudio evaluó el control estricto de la glucemia durante el período preoperatorio inmediato o fuera del la unidad de cuidados intensivos. Debido a la heterogeneidad en las poblaciones de pacientes, el período perioperatorio, el valor deseado de la glucemia, la vía de administración de insulina y las definiciones de las medidas de resultado, no fue conveniente realizar un metanálisis con los resultados de los cinco ensayos incluidos. La calidad metodológica de los ensayos era variable. En cuanto a los resultados, solamente un ensayo demostró una reducción significativa de las ICQ con el control estricto de la glucemia, aunque la calidad de este ensayo no se pudo evaluar fácilmente debido al informe deficiente; además, la tasa de referencia de las ICQ fue alta (30%). Los demás estudios, o bien no presentaban un adecuado poder estadístico para detectar una diferencia en las ICQ, debido a una baja tasa inicial (menor o igual que 5%), o bien no informaron las ICQ como un resultado simple sino como un resultado compuesto. De los tres ensayos que informaron la hipoglucemia (sin uniformidad en su definición), todos presentaban una mayor tasa en el grupo de control estricto de la glucemia, aunque ninguno atribuyó una morbilidad significativa a la hipoglucemia. Los estudios midieron la pertinencia del control de la glucemia entre los grupos de diferentes maneras. No se pudieron comparar los estudios debido a las diferencias en los rangos de valores deseados, además, los estudios eran propensos a sesgo de medición por las diferencias en la frecuencia de las mediciones y la falta de cegamiento por parte de los profesionales que seguían los protocolos de la glucemia. Ningún ensayo informó la mortalidad relacionada con la infección y ningún ensayo reveló una diferencia significativa en la mortalidad por todas las causas. Solamente en un ensayo hubo una reducción significativa de la duración de la hospitalización en los grupos de control estricto de la glucemia.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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