Cirugía con orificios pequeños versus cirugía con orificios estándar para la extracción de la vesícula biliar

Entre el 10% y el 15% de la población occidental adulta presenta cálculos biliares. Entre el 1% y el 4% se tornan sintomáticos al año. La extracción de la vesícula biliar (colecistectomía) es el tratamiento principal para los cálculos biliares sintomáticos. Se realizan más de medio millón de colecistectomías por año en los Estados Unidos únicamente. La colecistectomía laparoscópica (extracción de la vesícula biliar a través de un pequeño orificio, también conocido como puerto) actualmente es el método preferido para realizar la colecistectomía. En la colecistectomía laparoscópica con puertos estándar, habitualmente se utilizan cuatro puertos (dos de 10 mm de diámetro y dos de 5 mm de diámetro). Recientemente, se ha informado el uso de puertos más pequeños (colecistectomía laparoscópica con minipuertos). Sin embargo, se desconoce la seguridad de la colecistectomía laparoscópica con minipuertos y si ofrece algunas ventajas sobre la colecistectomía laparoscópica con puertos estándar. Se trató de responder a esta pregunta mediante la revisión de la literatura médica y la obtención de información a partir de ensayos clínicos aleatorios. Cuando estos ensayos están bien realizados, proporcionan la información más precisa. Dos revisores buscaron en la literatura y obtuvieron información de los estudios, lo que minimizó los errores.

Se identificaron 12 ensayos clínicos aleatorios con 734 pacientes que compararon colecistectomía laparoscópica con minipuertos (380) con colecistectomía laparoscópica con puertos estándar (351). La elección del tratamiento que los pacientes recibieron fue determinada por un método similar a tirar una moneda para que ambos tratamientos se realizaran en pacientes lo más similares posibles. La mayoría de los ensayos tuvo alto riesgo de sesgo, es decir, existe la posibilidad de establecer conclusiones equivocadas que sobrestimen los efectos beneficiosos o subestimen los efectos perjudiciales debido al diseño del estudio. En la mayoría de los estudios, la colecistectomía laparoscópica con minipuertos se pudo completar con éxito en más del 80% de los pacientes. En los pacientes restantes, hubo necesidad de conversión principalmente a colecistectomía laparoscópica con puertos estándar, pero a algunos pacientes hubo que realizarles colecistectomía abierta. Los revisores excluyeron a estos pacientes del análisis, por lo que los resultados de estos ensayos y la presente revisión sistemática tienen que interpretarse con mucho cuidado. No hubo mortalidad en los grupos de los siete ensayos que la informaron (0/226 pacientes versus 0/234 pacientes). No hubo diferencias significativas entre los dos tipos de cirugía en la proporción de pacientes que desarrollaron complicaciones graves, la calidad de vida a los diez días después de la cirugía, ni en los pacientes en los que hubo necesidad de conversión de cirugía laparoscópica a colecistectomía abierta. La colecistectomía laparoscópica con minipuertos demoró cinco minutos más para completarse que la colecistectomía laparoscópica con puertos estándar. No hubo diferencias significativas entre los dos tipos de cirugías en la duración de la estancia hospitalaria, el tiempo hasta retornar a la actividad ni el tiempo hasta retornar al trabajo. No hubo diferencias significativas en la estética a los seis a 12 meses después de la cirugía entre los dos grupos en los dos ensayos que informaron este resultado.

No existen ventajas de la colecistectomía laparoscópica con minipuertos en cuanto a reducir las complicaciones quirúrgicas, la estancia hospitalaria, el retorno a la actividad, el retorno al trabajo ni en la mejoría estética. Por otro lado, hay un aumento moderado en el tiempo quirúrgico después de la colecistectomía laparoscópica con minipuertos en comparación con la colecistectomía laparoscópica con puertos estándar. Se debe establecer la seguridad de la colecistectomía laparoscópica con minipuertos. La colecistectomía laparoscópica con minipuertos no se puede recomendar de forma habitual fuera de ensayos clínicos aleatorios bien diseñados. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios bien diseñados adicionales para determinar si la colecistectomía laparoscópica con minipuertos es segura y si existen ventajas sobre la colecistectomía laparoscópica con puertos estándar.

Conclusiones de los autores: 

La colecistectomía laparoscópica con minipuertos se puede completar con éxito en más del 80% de los pacientes. No existen ventajas de la colecistectomía laparoscópica con minipuertos en cuanto a reducir la mortalidad, la morbilidad, la estancia hospitalaria, el retorno a la actividad, el retorno al trabajo ni en la mejoría estética. Por otro lado, hay un aumento moderado del tiempo quirúrgico después de la colecistectomía laparoscópica con minipuertos en comparación con la colecistectomía laparoscópica con puertos estándar y se debe establecer la seguridad de la colecistectomía laparoscópica con minipuertos. La colecistectomía laparoscópica con minipuertos no se puede recomendar de forma habitual fuera de ensayos clínicos aleatorios bien diseñados. Se necesitan ensayos adicionales con bajo riesgo de sesgo y bajo riesgo de errores aleatorios.

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Antecedentes: 

En la colecistectomía laparoscópica con puertos convencionales (estándar), se utilizan cuatro puertos abdominales (dos de 10 mm de diámetro y dos de 5 mm de diámetro). Recientemente se ha informado el uso de puertos más pequeños o minipuertos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la colecistectomía laparoscópica con minipuertos (definidos como puertos más pequeños que los puertos convencionales) versus la colecistectomía laparoscópica con puertos estándar.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y Science Citation Index Expanded hasta febrero de 2013 para identificar ensayos clínicos aleatorios de relevancia para esta revisión.

Criterios de selección: 

Para la revisión, se consideraron solamente los ensayos clínicos aleatorios (independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación) que compararon colecistectomía laparoscópica con minipuertos versus con puertos estándar.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores obtuvieron los datos de forma independiente. Los datos se analizaron con el modelo de efectos fijos y de efectos aleatorios mediante el análisis con RevMan. Para cada resultado, se calculó el cociente de riesgos (CR), la diferencia de medias (DM), o la diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron 12 ensayos con 734 pacientes asignados al azar a colecistectomía laparoscópica con minipuertos (380 pacientes) versus colecistectomía laparoscópica estándar (351 pacientes). Sólo un ensayo que incluyó a 70 pacientes tuvo bajo riesgo de sesgo. En la mayoría de los ensayos, la colecistectomía laparoscópica con minipuertos pudo completarse con éxito en más del 80% de los pacientes. En los pacientes restantes, hubo necesidad de conversión principalmente a colecistectomía laparoscópica con puertos estándar, pero en algunos también hubo necesidad de conversión a colecistectomía abierta. Estos pacientes se incluyeron en el resultado conversión a colecistectomía abierta, pero se excluyeron de los otros resultados. Por lo tanto, los datos de los otros resultados corresponden a 343 pacientes del grupo de colecistectomía laparoscópica con minipuertos y a 351 pacientes del grupo de colecistectomía laparoscópica con puertos estándar, por lo que los resultados se deben interpretar con mucho cuidado.

No hubo mortalidad en los siete ensayos que la informaron (0/194 pacientes con colecistectomía laparoscópica con minipuertos versus 0/203 pacientes con colecistectomía laparoscópica con puertos estándar). No hubo diferencias significativas entre colecistectomía laparoscópica con minipuertos y colecistectomía laparoscópica estándar en la proporción de pacientes que presentaron eventos adversos graves (ocho ensayos; 460 pacientes; CR 0,33; IC del 95%: 0,04 a 3,08) (colecistectomía laparoscópica con minipuertos: 1/226 [proporción ajustada 0,4%] versus colecistectomía laparoscópica estándar: 3/234 [1,3%]; calidad de vida a los diez días después de la cirugía [un ensayo; 70 pacientes; DME -0,20; IC del 95%: -0,68 a 0,27]; ni en los pacientes en los que hubo necesidad de conversión de la cirugía laparoscópica a la colecistectomía abierta [11 ensayos; 670 pacientes; CR 1,23; IC del 95%: 0,44 a 3,45] [colecistectomía laparoscópica con minipuertos: 8/351 [proporción ajustada 2,3%] versus colecistectomía laparoscópica estándar 6/319 [1,9%]). La colecistectomía laparoscópica con minipuertos demoró cinco minutos más para completarse que la colecistectomía laparoscópica estándar (12 ensayos; 695 pacientes; DM -4,91 minutos; IC del 95%: 2,38 a 7,44). No hubo diferencias significativas entre colecistectomía laparoscópica con minipuertos y colecistectomía laparoscópica estándar en la duración de la estancia hospitalaria (seis ensayos; 351 pacientes; DM -0,00 días; IC del 95%: -0,12 a 0,11); el tiempo para regresar a la actividad (un ensayo; 52 pacientes; DM 0,00 días; IC del 95%: -0,31 a 0,31); ni en el tiempo hasta el regreso del paciente al trabajo (dos ensayos; 187 pacientes; DM 0,28 días; IC del 95%: -0,44 a 0,99) entre los grupos. No hubo diferencias significativas en las puntuaciones estéticas a los seis a 12 meses después de la cirugía entre los dos grupos (dos ensayos; 152 pacientes; DME 0,13; IC del 95%: -0,19 a 0,46).

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