Inyección percutánea de etanol para el tratamiento del cáncer de hígado precoz

Antecedentes

El cáncer hepático (carcinoma hepatocelular) es el quinto cáncer más frecuente en todo el mundo. En la mayoría de las personas, el cáncer de hígado se diagnostica en etapas avanzadas de la enfermedad y se acompaña principalmente de cirrosis hepática. En los países de altos ingresos, alrededor del 30% de las personas presentan el cáncer de hígado precoz más favorable. En estos pacientes, las técnicas percutáneas de ablación (destrucción de las células cancerosas por calor, frío o sustancias químicas como el etanol), la resección quirúrgica (extracción de parte del hígado) y el trasplante hepático (limitado por la escasez de donantes de órganos), se consideran actualmente tratamientos potencialmente curativos. El objetivo era investigar el papel de la inyección percutánea de etanol (IPE) y ácido acético (IPA) en comparación con otros tratamientos o con la no intervención para el cáncer de hígado precoz. Esta revisión excluyó los efectos de la ablación térmica por radiofrecuencia, ya que esto ya se ha abordado en una revisión sistemática anterior del Grupo Cochrane Hepatobiliar.

Características de los estudios

Los autores de la revisión buscaron en la bibliografía médica para aclarar la función de la IPE y la IPA para el tratamiento del cáncer de hígado y para comparar sus beneficios y daños con ningún tratamiento, con un placebo (un tratamiento simulado) o con otros tratamientos (como el láser, la crioablación o la ablación con microondas; la resección hepática y el trasplante hepático). Se recopilaron y analizaron los datos de los ensayos clínicos aleatorizados (en los que las personas se asignaron al azar a uno de dos o más grupos terapéuticos) de pacientes con cáncer de hígado que pudieron recibir IPE o IPA. La evidencia está actualizada hasta julio de 2014.

Resultados clave y calidad de la evidencia

Los autores de la revisión sólo identificaron tres ensayos aleatorizados con 261 participantes. El riesgo de sesgo fue bajo en uno y alto en dos ensayos. Se encontraron dos ensayos que compararon la IPE versus la IPA y un ensayo que comparó la IPE versus la cirugía. No se encontraron ensayos que compararan la IPE o la IPA versus la intervención simulada (fingida), el mejor tratamiento médico de apoyo, la crioterapia, la termoterapia inducida por láser o el ultrasonido de alta frecuencia. No se encontraron ensayos aleatorizados que compararan los IPA con la cirugía.

Los autores de la revisión encontraron evidencia de baja calidad que sugieren que la IPE produjo el mismo resultado que la IPA con respecto a la supervivencia general (el tiempo que la persona permanece con vida) y la supervivencia sin reincidencia (el tiempo que la persona permanece libre de cáncer). Se calculó el número de pacientes que se necesitarían para considerar una reducción del riesgo relativo (el riesgo relativo es una comparación del riesgo de que un evento ocurra en un grupo de tratamiento en comparación con otro grupo de tratamiento) del 20% para la supervivencia. Se encontró que para las comparaciones IPE versus IPA, el número de participantes era demasiado bajo para llegar a conclusiones válidas. En ambos grupos, los participantes informaron de la aparición de efectos secundarios leves como fiebre transitoria, rubor y dolor local. En base a un ensayo aleatorizado con alto riesgo de sesgo, hubo evidencia de muy baja calidad de que la resección quirúrgica no parece ser superior a la IPE en pacientes con cáncer de hígado precoz. Cabe destacar que no se produjeron efectos secundarios graves en las personas tratadas con IPE, mientras que hubo tres muertes postoperatorias en personas tratadas quirúrgicamente. Una vez más, se asignó al azar a muy pocos participantes para afirmar o rechazar diferencias importantes.

Se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados que evalúen las intervenciones para las personas con cáncer de hígado en estadio precoz. Esos ensayos deben realizarse con un bajo riesgo de sesgo (errores sistemáticos, es decir, sobreestimación de los beneficios y subestimación de los daños) y de juego de azar (errores aleatorios, es decir, errores debidos a un número insuficiente de participantes y a un número insuficiente de resultados).

Conclusiones de los autores: 

La IPE versus la IPA no difirió significativamente en cuanto a los beneficios y daños en las personas con CHC temprano, pero los dos ensayos incluidos tenían sólo un número limitado de participantes y uno de ellos se consideró de alto riesgo de sesgo. Por lo tanto, la evidencia actual nos impide llegar a conclusiones firmes.

Tampoco hubo evidencia suficiente para determinar si la IPE versus la cirugía (resección hepática segmentaria) fue más efectiva, porque las conclusiones se basaron en un único ensayo aleatorizado. Aunque algunos datos de este único ensayo sugirieron que la IPE era más segura, el alto riesgo de sesgo y la falta de evidencia confirmatoria hacen imposible una evaluación fiable.

No se encontraron ensayos que evaluaran la IPE o la IPA versus ninguna intervención, el mejor tratamiento médico de apoyo o una intervención falsa.

Se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados que evalúen las intervenciones para las personas con cáncer de hígado en estadio precoz. Dichos ensayos deben presentar riesgos bajos de errores sistemáticos y aleatorios.

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Antecedentes: 

El carcinoma hepatocelular (CHC) es el quinto cáncer más frecuente a nivel mundial. Cuando el CHC se diagnostica en forma precoz, las intervenciones como la inyección percutánea de etanol (IPE), la inyección percutánea de ácido acético (IPA) y la ablación térmica con radiofrecuencia (ATRF) pueden tener un potencial curativo y representar alternativas menos invasivas a la cirugía.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la IPE o la IPA en adultos con CHC precoz definido según los criterios de Milán, es decir, un nódulo canceroso de hasta 5 cm de diámetro o hasta tres nódulos cancerosos de hasta 3 cm de diámetro, en comparación con ninguna intervención, intervención falsa, entre sí, otras intervenciones percutáneas o cirugía.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register) (julio de 2014), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (2014, número 6), en MEDLINE (1946 a julio de 2014), en EMBASE (1976 a julio de 2014) y en Science Citation Index Expanded (1900 a julio de 2014). Se realizaron búsquedas manuales en los resúmenes de reuniones de seis sociedades oncológicas y hepatológicas y en las referencias de los artículos hasta julio de 2014. Se estableció contacto con investigadores en el tema.

Criterios de selección: 

Se consideraron los ensayos clínicos aleatorizados que comparaban la IPE o la IPA versus ninguna intervención, intervención simulada, entre sí, otras intervenciones percutáneas o cirugía para el tratamiento del CHC precoz, independientemente del cegamiento, el estado de publicación o el idioma. Se excluyeron los estudios que comparaban la RFA o la combinación de diferentes intervenciones, ya que tales intervenciones han sido o serán abordadas en otras revisiones sistemáticas del Grupo Cochrane Hepatobiliar.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para su inclusión, y extrajeron y analizaron los datos. Se calcularon los cocientes de riesgo (CRI) para la mediana de la supervivencia global y la supervivencia sin recurrencia utilizando el modelo de regresión de Cox con el método de Parmar. Se informó del tipo y número de eventos adversos de forma descriptiva. Se evaluó el riesgo de sesgo por los dominios de la Colaboración Cochrane para reducir los errores sistemáticos y el riesgo de juego de azar por medio de un análisis secuencial de ensayos para reducir los errores aleatorios. Se evaluó la calidad metodológica mediante GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron tres ensayos aleatorizados con 261 participantes para su inclusión. El riesgo de sesgo fue bajo en uno y alto en dos ensayos.

Dos de los ensayos aleatorizados compararon la IPE versus la IPA; se incluyeron 185 participantes en el análisis. La supervivencia general (CRI 1,47; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,68 a 3,19) y la supervivencia sin recidiva (CRI 1,42; IC del 95%: 0,68 a 2,94) no fueron estadísticamente significativas entre los grupos de intervención de los dos ensayos. El análisis secuencial de los ensayos para la comparación IPE versus IPA, que incluye dos ensayos, reveló que el número de participantes que se incluyeron en los ensayos fue insuficiente para juzgar una reducción del riesgo relativo del 20%. Se disponía de datos sobre la duración de la estancia hospitalaria de un ensayo para la comparación IPE versus IPA que mostraba una estancia hospitalaria significativamente más corta para los participantes tratados con IPE (media de 1,7 días; rango de 2 a 3 días) versus IPA (media de 2,2 días; rango de 2 a 5 días). No se informó la calidad de vida. Sólo hubo eventos adversos leves en los participantes tratados con IPE o IPA, como fiebre transitoria, rubor y dolor local.

Un ensayo aleatorizado comparó la IPE versus la cirugía; se incluyeron 76 participantes en los análisis. No hubo diferencias significativas en la supervivencia general (CRI 1,57; IC del 95%: 0,53 a 4,61) y la supervivencia sin recidiva (CRI 1,35; IC del 95%: 0,69 a 2,63). No se reportaron eventos adversos serios en el grupo de EPI mientras que tres muertes postoperatorias ocurrieron en el grupo de cirugía.

Además de los tres ensayos aleatorizados, se identificó un estudio cuasialeatorizado que comparaba la IPE con la IPA. Debido a las fallas metodológicas del estudio, sólo se extrajeron los datos de los eventos adversos y se presentaron de manera narrativa.

No se encontraron ensayos aleatorizados que compararan la IPE o la IPA versus ninguna intervención, el mejor tratamiento médico de apoyo, la intervención simulada u otras terapias ablativas locales percutáneas que excluyeran la ATRF. Tampoco se encontraron ensayos clínicos aleatorizados que compararan los IPA con otros tratamientos de intervención o cirugía. Se identificaron dos ensayos clínicos aleatorizados en curso. Uno de estos dos ensayos compara la IPE con la cirugía y el otro con la quimioembolización transarterial. Hasta la fecha, no está claro si los ensayos serán elegibles para su inclusión en este metanálisis, ya que los datos no están todavía disponibles. Esta revisión no se actualizará hasta que se publiquen nuevos ensayos clínicos aleatorizados que puedan utilizarse para el análisis.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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