Una revisión sobre cómo es posible ayudar a los profesionales de la salud a adoptar prácticas para incluir a los pacientes en el proceso de toma de decisiones de asistencia sanitaria

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Los profesionales de la salud pueden incluir a los pacientes en el proceso de toma de decisiones acerca de su la salud para que los pacientes reciban una atención que satisfaga sus necesidades y deseos. Este proceso se denomina “Toma de Decisiones Compartida”. Aunque los pacientes que participan en la toma de decisiones acerca de su salud presentan mejores resultados, los profesionales de la salud a menudo no los incluyen en dichas decisiones. Se deseaba conocer más acerca de las intervenciones que pueden utilizarse para ayudar a los profesionales de la salud a adoptar prácticas para incluir mejor a los pacientes en el proceso de toma de decisiones acerca de su salud. En la revisión de los estudios que probaron intervenciones para ayudar a los profesionales de la salud a adoptar prácticas para incluir mejor a los pacientes en el proceso de toma de decisiones, se identificaron cinco estudios. Fue posible conocer que las reuniones educativas, la provisión de información a los profesionales de la salud, la provisión de material didáctico a los profesionales de la salud y la ayuda en las decisiones de los pacientes son algunas intervenciones que se han probado y que podrían ser útiles. Sin embargo, era difícil saber cuál de estas formas es la mejor a partir de los estudios disponibles. La revisión ofrece algunas sugerencias sobre cómo los estudios de investigación podrían evaluar mejor la inclusión de los pacientes en el proceso de toma de decisiones acerca de su salud por parte de los profesionales de la salud con objeto de comprender mejor este proceso en el futuro.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados de esta revisión Cochrane no permiten establecer conclusiones definitivas acerca de los tipos de intervención más efectivos para aumentar la adopción de TDC por los profesionales de la salud. El entrenamiento de los profesionales de la salud puede ser importante, al igual que la ejecución de intervenciones mediadas por el paciente como la ayuda en las decisiones. Sin embargo, debido a la escasez de pruebas, los individuos motivados por el impulso ético de aumentar la TDC en la práctica clínica necesitarán sopesar los costos y los beneficios potenciales de las intervenciones. La investigación posterior debe incluir estudios bien diseñados y con procedimientos y un poder estadístico adecuados para disminuir el sesgo con objeto de poder mejorar los cálculos de los efectos de las intervenciones sobre la adopción de TDC por los profesionales de la salud. Desde una perspectiva de medición, es aconsejable lograr un consenso en cuanto a la forma de evaluar la adopción de TDC por los profesionales para facilitar las comparaciones entre los estudios.

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Antecedentes: 

La toma de decisiones compartida (TDC) es un proceso mediante el cual el profesional y el paciente eligen una alternativa de asistencia sanitaria de forma conjunta y que se considera el quid de la atención centrada en el paciente. Los elaboradores de políticas perciben que la TDC es conveniente debido a su potencial de a) reducir el uso excesivo de opciones no asociadas claramente con beneficios para todos los individuos (p.ej., método de detección del cáncer de próstata); b) mejorar el uso de las opciones claramente asociadas con beneficios para la gran mayoría (p.ej., tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular); c) reducir las variaciones injustificadas en la práctica de asistencia sanitaria; d) fomentar la sostenibilidad del sistema de asistencia sanitaria; y e) promover el derecho de los pacientes de participar en las decisiones con respecto a su salud. A pesar de este potencial, la TDC todavía no ha sido adoptada ampliamente en la práctica clínica.

Objetivos: 

Determinar la efectividad de las intervenciones para mejorar la adopción de TDC por los profesionales de la salud.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas hasta el 18 de marzo de 2009: Cochrane Library (1970-), MEDLINE (1966-), EMBASE (1976-), CINAHL (1982-) y PsycINFO (1965-). Se encontraron estudios adicionales mediante la revisión de a) las bibliografías de los estudios y revisiones obtenidas en las bases de datos electrónicas; b) el clinicaltrials.gov registry; y c) actas de la International Shared Decision Making Conference y conferencias de la Society for Medical Decision Making. Se incluyeron todos los idiomas de publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) o estudios cuasiexperimentales bien diseñados (ensayos clínicos controlados, estudios controlados de antes y después y análisis de series de tiempo interrumpido) que evaluaban cualquier tipo de intervención dirigida a mejorar la adopción de toma de decisiones compartida por los profesionales de la salud. Se definió la adopción como el grado en el que los profesionales de la salud se propusieron o en realidad participaron en la TDC en la práctica clínica o utilizaron intervenciones que facilitan la TDC. Los estudios se consideraron aptos cuando los resultados primarios se evaluaban con una medida objetiva de la adopción de TDC por los profesionales de la salud (p.ej., un instrumento de tercer observador).

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos revisores seleccionaron de forma independiente cada resumen para su inclusión y resumieron los datos de forma independiente mediante el uso de una versión modificada de la lista de verificación de obtención de datos del Grupo EPOC. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. El análisis estadístico consideró los resultados primarios categóricos y continuos. Se computó el tamaño del efecto estándar para cada resultado por separado con un intervalo de confianza del 95%. Se evaluaron los efectos globales mediante el cálculo del tamaño del efecto mediano y el rango de los tamaños del efecto entre los estudios.

Resultados principales: 

Los revisores identificaron 6764 documentos potencialmente pertinentes, de los cuales se excluyeron 6582 mediante la revisión de los títulos y resúmenes. De los restantes, se recuperaron 182 publicaciones completas para examinar de forma más detallada. De éstos, se excluyeron 176 publicaciones en base a los criterios de inclusión. Con este procedimiento quedaron cinco estudios, siendo todos ECA. Los cinco se realizaron en ámbitos de atención ambulatoria: tres en ámbitos de atención clínica primaria y dos en ámbitos de atención especializada. Cuatro de los estudios se dirigieron a médicos solamente y uno se dirigió a enfermeras solamente. Sólo en dos de los cinco ECA se observó un tamaño del efecto estadísticamente significativo asociado con la intervención para lograr que los profesionales de la salud adopten la TDC. El primero de estos dos estudios comparó una intervención única (una intervención mediada por el paciente: ayuda en la decisión de la Statin Choice [elección de las estatinas]) con otra intervención única (también mediada por el paciente: un folleto estándar de la Mayo Clinic de educación para el paciente). En este estudio, el grupo de ayuda en la decisión de la Statin Choice presentó mejores resultados que el grupo que recibió un folleto estándar de la Mayo Clinic de educación para el paciente (tamaño del efecto estándar = 1,06; IC del 95%: 0,62 a 1,50). El otro estudio comparó una intervención multifacética (distribución de material didáctico, reunión educativa y auditoría e información) con atención habitual (grupo de control) (tamaño del efecto estándar = 2,11; IC del 95%: 1,30 a 2,90). Este estudio fue el único que informó sobre una evaluación de los obstáculos previos a la elaboración de la intervención multifacética.

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