N-acetilcisteína intravenosa en comparación con el placebo para el tratamiento del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y de la septicemia en adultos gravemente enfermos

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es una respuesta compleja a una injuria como traumatismos o cirugía mayor. Cuando hay infección, se habla de síndrome de septicemia o sencillamente septicemia. La reacción inflamatoria generalizada incluye la activación de los leucocitos y las células endoteliales, y la liberación de los mediadores inflamatorios y los radicales libres de oxígeno tóxicos. La microtrombosis difusa puede resultar en anomalías de perfusión tisular localizadas y oxigenación baja (hipoxia). Tanto el SRIS como la septicemia pueden ser difíciles de tratar y son las causas principales de la insuficiencia orgánica múltiple y la muerte de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos. El SRIS y la septicemia llevan a una disminución en el nivel de antioxidantes normalmente presentes en el cuerpo.

La N-acetilcisteína es un antioxidante con efectos antiinflamatorios potentes que se usa en el tratamiento de la endotoxemia y la sobredosis de paracetamol. Esta revisión Cochrane de 41 ensayos controlados aleatorios con 2768 pacientes adultos graves no encontró ninguna prueba para apoyar la teoría de que la N-acetilcisteína podría reducir el riesgo de muerte en adultos con SRIS o septicemia. La N-acetilcisteína intravenosa no afectó la duración de la hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, la duración de la asistencia respiratoria mecánica, la duración del apoyo al sistema cardiovascular o la incidencia de una insuficiencia orgánica nueva. Actualmente, existen pruebas insuficientes para apoyar el uso de la N-acetilcisteína en el SRIS o la septicemia. También se encontró que la N-acetilcisteína puede ser perjudicial al causar depresión cardiovascular cuando se la administró después de más de 24 horas de la presencia de signos clínicos del SRIS o de septicemia.

Veinte de los ensayos usaron N-acetilcisteína en los pacientes durante el período próximo a la cirugía, incluida la cirugía cardíaca, vascular y la abdominal mayor, además del trasplante hepático. Ocho estudios evaluaron la N-acetilcisteína en los pacientes con shock septicémico o septicemia grave asociado con afecciones médicas como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la insuficiencia orgánica múltiple, la insuficiencia hepática, el paludismo o las quemaduras. Hubo variaciones en la dosificación de la N-acetilcisteína, el momento adecuado y la duración del tratamiento, de una única dosis intravenosa a infusiones por hasta siete días. Veinte estudios tuvieron un riesgo de sesgo bajo.

Conclusiones de los autores: 

En términos generales, este metanálisis genera dudas sobre la seguridad y la utilidad de la N-acetilcisteína intravenosa como un tratamiento complementario en el SRIS y la septicemia. En el mejor de los casos, la N-acetilcisteína no reduce la mortalidad y las complicaciones en esta población de pacientes. En el peor de los casos, puede ser perjudicial, especialmente cuando se la administra 24 horas después de la aparición de los síntomas, ya que provoca depresión cardiovascular. A menos que ECA futuros aporten pruebas del efecto del tratamiento, los médicos no deben usar habitualmente la N-acetilcisteína intravenosa en el SRIS o la septicemia, y los académicos no deben promover su uso.

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Antecedentes: 

La muerte es frecuente en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o en la insuficiencia multiorgánica inducida por septicemia, y se ha pensado que los antioxidantes como la N-acetilcisteína podrían ser beneficiosos.

Objetivos: 

Se evaluó la eficacia clínica de la N-acetilcisteína intravenosa para el tratamiento de los pacientes con SRIS o con septicemia.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Clinical Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, número 12); MEDLINE (enero 1950 hasta enero 2012); EMBASE (enero 1980 hasta enero 2012); CINAHL (1982 hasta enero 2012); the NHS Trusts Clinical Trials Register and Current Controlled Trials (www.controlled-trials.com); LILACS; KoreaMed; MEDCARIB; INDMED; PANTELEIMON; Ingenta; ISI Web of Knowledge y the National Trials Register para identificar todos los ensayos controlados aleatorios relevantes disponibles para la revisión.

Criterios de selección: 

En el metanálisis sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA).

Obtención y análisis de los datos: 

De forma independiente se realizó la selección de estudios, la evaluación de la calidad y la extracción de datos. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos. Se midió la heterogeneidad estadística con I2.

Resultados principales: 

Se incluyeron 41 estudios completamente publicados (2768 pacientes). La mortalidad fue similar en el grupo con N-acetilcisteína y el grupo de placebo (CR 1,06; IC del 95%: 0,79 a 1,42; I2 = 0%). La N-acetilcisteína no mostró ningún efecto significativo en la duración de la hospitalización, la duración de la asistencia respiratoria mecánica o la incidencia de una nueva insuficiencia orgánica. La aplicación temprana de la N-acetilcisteína para prevenir el desarrollo de una respuesta oxidativo-inflamatoria no afectó el resultado, ni tampoco la aplicación tardía (después de 24 horas de haber presentado los síntomas). La aplicación tardía se asoció con inestabilidad cardiovascular.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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