Prostatectomía radical versus conducta expectante para el cáncer de próstata

En esta revisión se examinaron las mejores pruebas disponibles que comparan los efectos de dos opciones de tratamiento para el cáncer de próstata localizado, es decir, prostatectomía radical (PR) que consiste en la extracción quirúrgica de la glándula prostática versus un enfoque de "conducta expectante" (CE). En esta revisión la CE se define como cualquier enfoque conservador para el tratamiento del cáncer de próstata mediante el cual se toma la decisión de no proporcionar un tratamiento inicial y monitorizar al paciente. Si el procedimiento de monitorización proporciona pruebas de progresión de la enfermedad, entonces se ofrece un tratamiento paliativo al paciente para aliviar los síntomas de la enfermedad sin intentar curarla.

Se identificaron dos ensayos controlados con asignación aleatoria finalizados. Se consideró que uno de los ensayos fue de buena calidad, mientras que el segundo ensayo fue de calidad deficiente. Los dos ensayos comenzaron antes del uso generalizado del análisis de sangre del antígeno prostático específico (PSA) como una prueba de detección para el cáncer de próstata, por lo que no incluyeron muchos hombres con cáncer detectado por PSA. Los ensayos en curso (PIVOT; ProtecT; START) aportarán pruebas de los efectos comparativos de la PR y los protocolos de observación para los hombres con cáncer detectado por PSA.

El único ensayo de buena calidad incluido en esta revisión incluyó hombres con cáncer detectado por métodos distintos al cribado, asignados al azar a PR o a CE y que fueron seguidos durante 12 años. Este ensayo único no aporta pruebas suficientes para permitir que se hagan afirmaciones sólidas acerca de la magnitud de cualquier efecto beneficioso y perjudicial de la PR en comparación con la CE en los hombres con cáncer de próstata detectado clínicamente. Los resultados del ensayo indican que es probable que la PR reduzca los riesgos de mortalidad general, mortalidad por cáncer de próstata y metástasis distantes (diseminación del cáncer) en comparación con la CE, pero la magnitud del efecto es incierta. Además, las reducciones de los riesgos parecen estar limitadas a los hombres menores de 65 años de edad. Este ensayo también aporta pruebas de que la PR aumenta los riesgos de disfunción eréctil y pérdida urinaria. Sin embargo, debido a la forma en la que se obtuvieron los datos sobre los efectos adversos del ensayo, no se pueden hacer afirmaciones confiables acerca de la frecuencia con la cual ocurren estos efectos adversos. Además, la cirugía con conservación de los nervios, que es posible que reduzca estas complicaciones, no se realizó de forma habitual en los participantes del ensayo.

Se requiere un enfoque compartido para la toma de decisiones, mediante el cual los pacientes y sus prestadores de atención sanitaria traten abiertamente las preferencias y los valores personales del paciente y las limitaciones de las pruebas disponibles con respecto a los potenciales beneficios y daños de estas opciones de tratamiento.

Conclusiones de los autores: 

Los ensayos existentes no aportan pruebas suficientes para permitir que se realicen afirmaciones fiables acerca de los efectos relativos beneficiosos y perjudiciales de la PR y la CE para los pacientes con cáncer de próstata localizado. Los resultados de los ensayos en curso deben ayudar a que los hombres con cáncer de próstata localizado detectado por cribado tomen decisiones informadas.

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Antecedentes: 

La falta de pruebas con respecto a la efectividad de las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata clínicamente localizado todavía repercute en la toma de decisiones clínicas. Dos de estas opciones son la prostatectomía radical (PR) y la conducta expectante (CE). La CE consiste en no proporcionar un tratamiento inicial y monitorizar al paciente con la intención de proporcionar tratamiento paliativo si hay pruebas de progresión de la enfermedad.

Objetivos: 

Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la PR versus la CE para el tratamiento del cáncer de próstata localizado.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, ISI Science Citation Index, DARE y LILACS hasta el 30 de julio 2010.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados con asignación aleatoria o cuasialeatoria que compararon los efectos de la PR versus la CE para el cáncer de próstata clínicamente localizado.

Obtención y análisis de los datos: 

La extracción de datos y la evaluación de la calidad fueron realizadas de forma independiente por dos autores.

Resultados principales: 

Dos ensayos cumplieron los criterios de inclusión. Ambos ensayos comenzaron antes de la disponibilidad generalizada del cribado del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés, prostate-specific antigen); por lo tanto, los resultados pueden no ser aplicables a los hombres con enfermedad detectada mediante el PSA.

Un ensayo (N = 142), realizado en los Estados Unidos, se consideró de baja calidad. La mortalidad por todas las causas (general) no fue significativamente diferente entre los grupos de PR y CE después de 15 años de seguimiento (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,9; intervalo de confianza [IC[ del 95%: 0,56 a 1,43).

El segundo ensayo (N = 695), realizado en Escandinavia, fue considerado de buena calidad. Después de 12 años de seguimiento los resultados del ensayo fueron compatibles con un efecto beneficioso de la PR sobre los riesgos de la mortalidad general, la mortalidad por cáncer de próstata y las metástasis distantes en comparación con la CE, pero la magnitud precisa del efecto es incierta según indica la magnitud de los intervalos de confianza de todos los cálculos (diferencia de riesgos [DR] -7,1%, IC del 95%: -14,7 a 0,5; DR -5,4%, IC del 95%: -11,1 a 0,2; DR -6,7%, IC del 95%: -13,2 a -0,2; respectivamente).

En comparación con la CE, la PR aumentó los riesgos absolutos de disfunción eréctil (DR 35%; IC del 95%: 25 a 45) y pérdida urinaria (DR 27%; IC del 95%: 17 a 37). Estos cálculos deben ser interpretados con precaución debido a que se derivan de datos obtenidos a partir de una encuesta con un cuestionario autoadministrado a una muestra de los participantes del ensayo (n = 326), no se obtuvieron datos de la calidad de vida al inicio y a los participantes del ensayo a los que se les realizó PR no se les realizó de forma habitual la cirugía con conservación de los nervios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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