Elevación de la pared abdominal en pacientes sometidos a la extracción de la vesícula biliar mediante cirugía mínimamente invasiva

La extracción mínimamente invasiva de la vesícula biliar (colecistectomía laparoscópica) es el tratamiento de elección actualmente para los pacientes con síntomas relacionados con cálculos en la vesícula biliar. En general, dicho procedimiento se realiza mediante la distensión del abdomen con dióxido de carbono (neumoperitoneo) para que haya un espacio adecuado para los instrumentos y para visualizar las estructuras dentro del abdomen. Lo anterior permite a los cirujanos identificar y dividir las estructuras apropiadas. Sin embargo, la distensión de la pared abdominal puede dar lugar a diversos cambios fisiológicos que afectan el funcionamiento del corazón o los pulmones. Estos cambios son más pronunciados al utilizar presiones mayores de gas para distender el abdomen. Por lo general, son bien tolerados en pacientes con un bajo riesgo de problemas anestésicos. Sin embargo, los pacientes con enfermedades preexistentes pueden no tolerar bien esta distensión del abdomen. Por lo tanto, se ha sugerido un método alternativo para permitir a los cirujanos visualizar las estructuras en el abdomen y utilizar los instrumentos mediante el levantamiento de la pared abdominal con dispositivos especiales (elevación de la pared abdominal) en pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica. Se examinó toda la información relevante de ensayos aleatorios (un tipo de estudio que proporciona la mejor información sobre si un tratamiento es mejor que el otro, cuando se realiza de forma adecuada) en la literatura para determinar si la elevación de la pared abdominal es mejor que la distensión del abdomen con dióxido de carbono. Se adoptaron métodos para identificar todos los posibles estudios, así como métodos que disminuyeron los errores en la recogida de datos.

Elevación de la pared abdominal con neumoperitoneo versus neumoperitoneo
Se incluyó a un total de 130 participantes (todos con riesgo anestésico bajo) en cinco ensayos que compararon la elevación de la pared abdominal combinada con neumoperitoneo de presión muy baja versus neumoperitoneo estándar. Los cinco ensayos presentaron un riesgo alto de sesgo (lo cual introdujo la posibilidad de sobrestimar los beneficios o subestimar los daños de la elevación de la pared abdominal). Ningún paciente murió como resultado de la cirugía. No hubo diferencia significativa en la tasa de complicaciones graves relacionadas con la cirugía. Ninguno de los ensayos reportó la calidad de vida, la proporción de pacientes dados de alta luego de la colecistectomía laparoscópica ambulatoria, ni el dolor entre cuatro y ocho horas después de la cirugía. Ninguno necesitó la conversión de cirugía mínimamente invasiva a cirugía abierta con una incisión más grande. No hubo diferencias significativas en la duración de la cirugía entre los dos grupos.

Elevación de la pared abdominal versus neumoperitoneo
Un total de 774 participantes (la mayoría con riesgo anestésico bajo) sometidos a la colecistectomía laparoscópica planeada fueron incluidos en 18 ensayos que compararon la elevación de la pared abdominal y el neumoperitoneo estándar. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. Ningún paciente murió como resultado de la cirugía. No hubo diferencia significativa en la tasa de complicaciones graves relacionadas con la cirugía. Ninguno de los ensayos reportó resultados relacionados con la calidad de vida o el dolor entre cuatro y ocho horas después de la operación. No hubo diferencias significativas en la tasa de eventos adversos graves, la proporción de pacientes sometidos a cirugía abierta con una incisión más grande, o la proporción dada de alta el mismo día de la cirugía. La duración de la cirugía fue de alrededor de siete minutos más de promedio cuando se realizó la elevación de la pared abdominal en lugar del neumoperitoneo.

En resumen, la elevación de la pared abdominal no parece ofrecer una ventaja sobre el neumoperitoneo en ninguno de los resultados orientados al paciente en cuanto a la colecistectomía laparoscópica en pacientes con riesgo anestésico bajo. La elevación de la pared abdominal puede aumentar los costos al aumentar la duración de la cirugía. En consecuencia, no puede ser recomendada para uso habitual. No obstante, aún debe establecerse la seguridad de la elevación de la pared abdominal. Se requieren más ensayos clínicos aleatorios sobre el tema debido a probabilidad de establecer conclusiones erróneas a causa del sesgo, la intervención del azar y la forma en que se diseñaron los ensayos. Los ensayos futuros deben incluir a personas en alto riesgo durante la anestesia. Además, dichos ensayos deben emplear el cegamiento de las evaluaciones de las medidas de resultado.

Conclusiones de los autores: 

La elevación de la pared abdominal con o sin neumoperitoneo no parece ofrecer una ventaja sobre el neumoperitoneo en ninguno de los resultados orientados al paciente en cuanto a la colecistectomía laparoscópica en pacientes con riesgo anestésico bajo. En consecuencia, no puede ser recomendada para uso rutinario. No obstante, aún debe establecerse la seguridad de la elevación de la pared abdominal. Se requieren más investigaciones sobre el tema debido al riesgo de sesgo en los ensayos incluidos y al riesgo de errores aleatorios de tipo I y de tipo II a causa de la inclusión de pocos pacientes en los ensayos. Los ensayos futuros deberían incluir a personas con mayor riesgo anestésico. Además, dichos ensayos deben incluir el cegamiento de la evaluación de los resultados.

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Antecedentes: 

La colecistectomía laparoscópica (extracción mínimamente invasiva de la vesícula biliar a través de un orificio pequeño) actualmente es el método empleado con mayor frecuencia para el tratamiento de los cálculos biliares sintomáticos. Se producen varios cambios cardiopulmonares (disminución del gasto cardíaco, elasticidad pulmonar y un aumento de la presión máxima en las vías respiratorias) durante el neumoperitoneo, que actualmente se introduce para permitir la colecistectomía laparoscópica. Los individuos con reserva cardiopulmonar disminuida no pueden tolerar estos cambios cardiopulmonares.

Objetivos: 

Evaluar los riesgos y beneficios de la elevación de la pared abdominal comparada con el neumoperitoneo en pacientes con una colecistectomía laparoscópica.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y Science Citation Index Expanded hasta Febrero 2013.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios que comparaban la elevación de la pared abdominal (con o sin neumoperitoneo) versus neumoperitoneo.

Obtención y análisis de los datos: 

Se calculó el cociente de riesgos (CR), el cociente de tasas (CT) o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95% basados en el análisis de intención de tratar, con modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios mediante el uso del programa RevMan.

Resultados principales: 

Para la elevación de la pared abdominal con neumoperitoneo versus neumoperitoneo, un total de 130 participantes (todos con riesgo anestésico bajo) sometidos a la colecistectomía laparoscópica electiva fueron asignados al azar en seis ensayos a elevación de la pared abdominal con neumoperitoneo (n = 53) versus neumoperitoneo solamente (n = 52). Un ensayo que incluía 25 pacientes no informó del número de pacientes en cada grupo. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. No hubo muertes ni conversión a la colecistectomía abierta en ninguno de los pacientes de los ensayos que informaron estos resultados. No hubo diferencia significativa en la tasa de eventos adversos entre los dos grupos (dos ensayos; 2/29 eventos [0,069 eventos por paciente] versus 2/29 eventos [0,069 eventos por paciente]; cociente de tasas 1,00; IC del 95%: 0,17 a 5,77). Ninguno de los ensayos reportó calidad de vida, proporción de pacientes dados de alta luego de colecistectomías laparoscópicas ambulatorias, ni dolor entre cuatro y ocho horas después de la cirugía. No hubo diferencias significativas en la duración de la cirugía entre los dos grupos (cuatro ensayos; 53 participantes versus 54 participantes; 13,39 minutos más de duración [IC del 95%: 2,73 minutos menos a 29,51 minutos más prolongada] en el grupo de elevación de la pared abdominal con neumoperitoneo y 100 minutos en el grupo de neumoperitoneo).

Para la elevación de la pared abdominal versus neumoperitoneo, un total de 774 participantes (la mayoría con riesgo anestésico bajo) sometidos a la colecistectomía laparoscópica electiva fueron asignados al azar en 18 ensayos a la elevación de la pared abdominal sin neumoperitoneo (n = 332) versus neumoperitoneo (n = 358). Un ensayo que incluía 84 pacientes no reportó el número de pacientes en cada grupo. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. No hubo mortalidad en ninguno de los ensayos que informaron sobre este resultado. No hubo diferencia significativa en la proporción de participantes con eventos adversos graves (seis ensayos; 5/172 [proporción ponderada 2,4%] versus 2/171 [1,2%]; CR 2,01; IC del 95%: 0,52 a 7,80). No hubo diferencia significativa en la tasa de eventos adversos entre los dos grupos (tres ensayos; 5/99 eventos [número ponderado de eventos por paciente = 0,346 eventos] versus 2/99 eventos [0,020 eventos por paciente]; cociente de tasas 1,73; IC del 95%: 0,35 a 8,61). Ninguno de los ensayos reportó resultados relacionados con la calidad de vida o el dolor entre cuatro y ocho horas después de la operación. No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes sometidos a la conversión a colecistectomía abierta (11 ensayos; 5/225 [proporción ponderada 2,3%] versus 7/235 [3,0%]; CR 0,76; IC del 95%: 0,26 a 2,21). La duración de la cirugía fue significativamente más prolongada en el grupo de elevación de la pared abdominal que en el grupo de neumoperitoneo (16 ensayos; 6,87 minutos más de duración [IC del 95%: 4,74 minutos a 9,00 minutos más prolongada] en el grupo de elevación de la pared abdominal versus 75 minutos en el grupo de neumoperitoneo). No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes dados de alta luego de la colecistectomía laparoscópica ambulatoria (dos ensayos; 15/31 [proporción ponderada 48,5%] versus 9/31 [29%]; CR 1,67; IC del 95%: 0,85 a 3,26).

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