Intervenciones para mejorar la adherencia a las normas para la prevención de las infecciones relacionadas con los dispositivos por parte de los profesionales

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Las infecciones asociadas con la asistencia sanitaria (IAAS) son una amenaza importante para la seguridad del paciente, y se asocian con tasas de mortalidad que varían del 5% al 35%. Los factores de riesgo importantes asociados con las IAAS son el uso de dispositivos médicos invasivos (p.ej., catéteres centrales, sondas urinarias y respiradores artificiales), que deterioran los mecanismos de defensa normal del cuerpo, y la adherencia deficiente a las prácticas de prevención de infecciones durante la inserción y el cuidado de los dispositivos colocados por parte del personal.

Se identificaron 13 estudios: un ensayo controlado aleatorio por grupos (ECAG) y 12 estudios de series de tiempo interrumpido (STI), que incluían 40 hospitales, 51 unidades de cuidados intensivos (UCI), 27 salas y más de 1406 profesionales sanitarios y 3504 pacientes, que evaluaban el impacto de diferentes intervenciones para reducir la aparición de infecciones relacionadas con los dispositivos para la inclusión en esta revisión. Todos los estudios incluidos se consideraron en riesgo de sesgo moderado o alto.

Los tamaños del efecto fueron pequeños y el efecto mediano más grande para los estudios que consideraron las infecciones del torrente sanguíneo asociadas con el catéter cental (ITSACC) ocurrió inmediatamente después de implementar una intervención para mejorar la adherencia a las normas, en la mayoría de los estudios este cambio no se mantuvo durante períodos de seguimiento más largos. El efecto mediano para los estudios que apuntaron a reducir la neumonía asociada con el respirador (NAR) fue algo mayor y se mantuvo hasta los 12 meses de seguimiento. Los resultados de seis estudios que informaron la adherencia/falta de adherencia a las recomendaciones para el control de las infecciones mostraron puntuaciones de adherencia muy diversas que variaron del 14% al 98%.

La calidad baja a muy baja de las pruebas de los estudios incluidos en esta revisión aporta pruebas insuficientes para determinar con certeza qué intervenciones son más efectivas para cambiar el comportamiento de los profesionales y en qué contextos. Sin embargo, las intervenciones que pueden merecer estudio adicional son las intervenciones educacionales que constan de más de un principio activo y que son administradas reiteradamente con el transcurso del tiempo, y las intervenciones que emplean al personal especializado, que se centran en un determinado aspecto de la atención que es apoyado por pruebas p.ej., los dentistas/auxiliares dentales que prestan atención oral. Si las organizaciones de asistencia sanitaria y los elaboradores de políticas desean mejorar la adherencia a las normas para la prevención de las infecciones relacionadas con los dispositivos por parte de los profesionales, se necesita el financiamiento de estudios bien diseñados para generar pruebas de alta calidad con objeto de guiar la política.

Conclusiones de los autores: 

La calidad baja a muy baja de las pruebas de los estudios incluidos en esta revisión aporta pruebas insuficientes para determinar con certeza qué intervenciones son más efectivas para cambiar el comportamiento de los profesionales y en qué contextos. Sin embargo, las intervenciones que pueden merecer estudio adicional son las intervenciones educacionales que incluyen más de un principio activo y que son administradas reiteradamente con el transcurso del tiempo y las intervenciones que emplean al personal especializado, que se centran en un aspecto de la atención que es apoyado por las pruebas, p.ej., dentistas/auxiliares dentales que prestan atención oral para la prevención de la NAR.

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Antecedentes: 

Las infecciones asociadas con la asistencia sanitaria (IAAS) son una amenaza importante para la seguridad del paciente, y se asocian con tasas de mortalidad que varían del 5% al 35%. Los factores de riesgo importantes asociados con las IAAS son el uso de dispositivos médicos invasivos (p.ej., catéteres centrales, sondas urinarias y respiradores artificiales), y la adherencia deficiente a las prácticas de prevención de infecciones durante la inserción y el cuidado de los dispositivos colocados por parte del personal. Hay perfiles de riesgo específicos para cada dispositivo, aunque en general, el fracaso de la técnica aséptica durante la inserción y el cuidado del dispositivo, así como la duración del uso del dispositivo, son factores importantes para el desarrollo de estas infecciones graves y costosas.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de diferentes intervenciones, solas o en combinación, dirigidas a los profesionales sanitarios o las organizaciones de asistencia sanitaria para mejorar la adherencia a las normas de control de infecciones por parte de los profesionales en cuanto a las tasas de infección relacionadas con el dispositivo y las medidas de la adherencia.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas de artículos principales en las siguientes bases de datos electrónicas hasta junio de 2012: registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Paractice and Organisation of Care, EPOC), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, y CINAHL. Se realizaron búsquedas en listas de referencia y se contactó con los autores de los estudios incluidos También se realizaron búsquedas en la Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) y la NHS Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) para identificar revisiones publicadas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos controlados no aleatorios, estudios controlados de antes y después (CAD) y estudios de series de tiempo interrumpido (STI) que cumplieron con los criterios metodológicos del Grupo Cochrane EPOC y que evaluaron intervenciones para mejorar la adherencia a las normas para la prevención de las infecciones relacionadas con los dispositivos por parte de los profesionales.

Obtención y análisis de los datos: 

De forma independiente, dos revisores extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de cada estudio incluido mediante la herramienta Cochrane EPOC 'Risk of bias'. Se estableció contacto con los autores de los artículos originales para obtener la información qu faltaba.

Resultados principales: 

Se incluyeron 13 estudios: un ensayo controlado aleatorio por grupos (ECAG) y 12 estudios STI, que incluían 40 hospitales, 51 unidades de cuidados intensivos (UCI), 27 salas y más de 3504 pacientes y 1406 profesionales sanitarios. Seis de los estudios incluidos se enfocaron en la adherencia a las normas para prevenir las infecciones del torrente sanguíneo asociadas con el catéter central (ITSACC); otros seis estudios se enfocaron en la adherencia a las normas para prevenir la neumonía asociada al respirador (NAR), y un estudio se enfocó en las intervenciones para mejorar las prácticas relacionadas con las sondas urinarias. Todos los estudios incluidos se consideraron en riesgo de sesgo moderado o alto.

El efecto mediano más grande sobre las tasas de NAR se encontró a los nueve meses de seguimiento con una disminución de 7,36 casos (-10,82 a 3,14) por 1000 días con respirador (cinco estudios y 15 sitios). En el único ensayo controlado aleatorio por grupos (ECAG) incluido, se observó una mejoría en las prácticas relacionadas con la sonda urinaria cinco semanas después de la intervención (diferencia absoluta de 12,2 puntos porcentuales), sin embargo, no se conoce la significación estadística de estos datos debido a un error en la unidad de análisis. Vale la pena observar que N = 6 intervenciones que dieron lugar a una reducción significativa en las tasas de infección incluyeron más de una intervención activa, las cuales en algunos casos, se administraron reiteradamente con el transcurso del tiempo y además, una intervención que incluyó al personal especializado en la atención oral mostró el cambio en el avance más grande (-22,9 casos por 1000 días con respirador [error estándar (EE) 4,0]) y también el cambio más grande en la pendiente (-6,45 casos por 1000 días con respirador [EE 1,42; p = 0,002]) entre los estudios incluidos. Se intentó combinar los resultados para los estudios enfocados en el mismo dispositivo médico permanente (catéteres centrales o respiradores artificiales) y que informaban los mismos resultados (tasa de ITSACC y de NAR) en dos metanálisis separados, aunque debido a la heterogeneidad estadística muy alta entre los estudios incluidos (I2 hasta 97%), no se conservaron estos análisis. Seis de los estudios incluidos informaron puntuaciones de adherencia posintervención que variaron de un 14% a un 98%. Los efectos en las tasas de infección fueron contradictorios y los tamaños del efecto fueron pequeños, y el efecto mediano más grande para el cambio en el nivel (rango intercuartil [RIC]) para los seis estudios de la ITSACC observado a los tres meses de seguimiento fue una disminución de 0,6 casos (-2,74 a 0,28) por 1000 días con catéter central (seis estudios y 36 sitios). Este cambio no se mantuvo durante los períodos de seguimiento más largos.

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