Tratamiento endovascular versus tratamiento médico convencional para la disección de aorta tipo B crónica no complicada

La disección aórtica es una afección potencialmente mortal que se presenta cuando un desgarro en el recubrimiento interno de la aorta (generalmente en la porción de la arteria que se encuentra en el tórax) causa hemorragia entre las capas internas y externas de la pared de la aorta. Las capas se separan (o se disecan) creando un canal falso para el flujo de sangre. Es la urgencia más común que afecta la aorta. Los síntomas incluyen dolor torácico súbito, grave y agudo que se extiende al cuello o hacia la zona baja de la espalda, dificultad súbita para hablar, pulso débil y pérdida de la conciencia. Las disecciones aórticas ocurren habitualmente en adultos entre 60 y 70 años de edad, y se presenta más en hombres que en mujeres. Se cree que la causa principal es la hipertensión. Una disección aórtica se clasifica según en qué parte de la aorta comienza y si es aguda o crónica. Las disecciones agudas se diagnostican dentro de los 14 días después de que aparecen los primeros síntomas; mientras que las crónicas se diagnostican después de los 14 días. Esta revisión consideró las disecciones tipo b crónicas, que comienzan en la parte descendente de la aorta (la sección de la arteria que se dirige hacia abajo a través del tórax y el abdomen). Los pacientes con este tipo de disección aórtica tradicionalmente han sido tratados con fármacos para la disminución de la presión arterial, con buenos resultados a corto plazo (supervivencia anual de más del 80%). Sin embargo, han aumentado la mortalidad a largo plazo. A largo plazo, el tratamiento médico solo puede conllevar el riesgo de complicaciones graves en algunos pacientes como agrandamiento aórtico progresivo, flujo sanguíneo deficiente a algunos órganos o extremidades y rotura aórtica. Los pacientes con estas complicaciones potencialmente mortales requieren tratamiento urgente de la aorta disecada mediante cirugía abierta o, más recientemente, colocación de stent endovascular en la aorta torácica (RAEVT). La RAEVT reduce el número de muertes prematuras en comparación con el tratamiento quirúrgico abierto.

Para las personas con disección aórtica crónica no complicada, hay dudas acerca de si la colocación de stent además del mejor tratamiento médico mejora los resultados de los pacientes. Esta revisión identificó un único ensayo que asignó al azar a 140 pacientes con disección aórtica tipo b crónica no complicada al tratamiento médico solo o al tratamiento médico más colocación de stent. El ensayo fue metodológicamente sólido aunque no mostró una diferencia significativa en la supervivencia a los dos años entre las dos opciones de tratamiento. El número de muertes observado en el ensayo no reunió el número esperado de los datos del registro, de manera que el ensayo no tuvo el poder estadístico suficiente para dicha variable de evaluación. Se aguardan los datos a más largo plazo del ensayo. Más del 20% de los pacientes asignados al azar inicialmente al grupo de atención médica óptima fueron “cruzados” para recibir la RAEVT o la cirugía abierta debido al grado de expansión de la aorta con el tratamiento médico solo.

Conclusiones de los autores: 

En general, los datos a los dos años no fueron suficientes para hacer recomendaciones prácticas. Sin embargo, los datos sobre la remodelación anatómica de las aortas disecadas observados después de la RAEVT + TMO son promisorios y los estudios futuros deben realizar el seguimiento de los casos durante al menos cinco años para observar si las intervenciones endovasculares tempranas, incluso en los pacientes con disección aórtica tipo b estable inicialmente no complicada, presentan beneficios a largo plazo.

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Antecedentes: 

La disección aórtica es una afección potencialmente mortal que se presenta cuando se forma un desgarro en el recubrimiento interno de la aorta. Tradicionalmente se ha tratado mediante el control de la presión arterial (tratamiento médico) o la cirugía abierta, ambos con tasas de mortalidad elevadas. Más recientemente se ha sugerido la reparación con colocación de stent como una alternativa.

Objetivos: 

Identificar el mejor tratamiento para la disección aórtica tipo b subaguda o crónica no complicada (sin rotura de los órganos o malperfusión de las extremidades).

Estrategia de búsqueda (: 

El coordinador de búsquedas de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) buscó en su registro especializado (última búsqueda mayo 2012) y CENTRAL (2012, número 4). Se realizaron búsquedas de estudios no publicados o en curso en bases de datos de ensayos clínicos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios diseñados para comparar el resultado de la disección aórtica tipo b crónica (que ocurrió más de dos semanas antes) no complicada (sin rotura de los órganos o malperfusión de las extremidades) tratada mediante la colocación de stent junto con el mejor tratamiento médico versus el mejor tratamiento médico solo.

Obtención y análisis de los datos: 

Se recopilaron y se analizaron los datos sobre la mortalidad por todas las causas y la mortalidad relacionada con la aorta a los dos años. Además, se analizaron las medidas de resultado secundarias, incluida la morbilidad, las complicaciones (cirugía adicional endovascular o abierta debido a la rotura, la expansión o la malperfusión) y la calidad de vida.

Resultados principales: 

Se identificó un único ensayo que cumplió con los criterios de inclusión (ensayo INSTEAD). La supervivencia por todas las causas a los dos años no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio (95,6% ± 2,5% en el grupo de tratamiento médico optimizado (TMO) y 88,9% ± 3,7% en el grupo de reparación del aneurisma endovascular torácico (RAEVT) + TMO; prueba de log rank p = 0,15).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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