Métodos de cierre del muñón apendicular para complicaciones durante la apendicectomía laparoscópica

Antecedentes

La apendicitis es una inflamación del apéndice. El tratamiento convencional para esta afección implica una operación para extraer el apéndice, llamada apendicectomía. En los últimos años, esta operación se ha realizado cada vez más mediante una apendicectomía laparoscópica o cirugía de ojo de cerradura. En la extracción del apéndice durante una apendicectomía laparoscópica, no está claro cuál es el mejor método de cierre del muñón apendicular restante para evitar una fuga del contenido intestinal. Las estrategias tradicionales han implicado las ligaduras y los nudos. Sin embargo, en los últimos años, algunos cirujanos han escogido utilizar dispositivos mecánicos automatizados en lugar de ligaduras y no está claro si estos dispositivos reducen las complicaciones durante la apendicectomía laparoscópica al compararlos con las ligaduras.

Características de los estudios

Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorios relevantes hasta el 14 de junio de 2017. Esta revisión sistemática incluyó ocho ensayos controlados aleatorios que incluyeron un total de 850 participantes. Todos los ensayos compararon dispositivos mecánicos versus ligaduras para el cierre del muñón apendicular. Cinco de los ocho ensayos compararon el uso de clips versus ligadura, dos ensayos compararon una grapadora automatizada versus ligadura y un ensayo comparó los tres métodos.

Resultados clave

El uso de dispositivos mecánicos para cerrar el muñón apendicular durante la apendicectomía laparoscópica no supuso una diferencia significativa en la tasa de complicaciones globales al compararlo con el uso de la ligadura, ni tampoco en la tasa de complicaciones ocurridas durante o después de la apendicectomía. No obstante, los dispositivos mecánicos sí que redujeron la duración de la operación en nueve minutos al compararlos con las ligaduras. Los dispositivos mecánicos no supusieron una diferencia importante en la estancia hospitalaria global. No hubo suficiente información para evaluar de forma fiable los costes hospitalarios, el dolor ni la calidad de vida para ninguna de las comparaciones. Como resultado, no se ha hallado suficiente evidencia en este momento para recomendar firmemente ningún método sobre otro. Deben realizarse más estudios para comparar mejor los nuevos métodos disponibles.

Calidad de la evidencia

La evidencia utilizada para extraer las conclusiones fue, por lo general, de calidad baja. Los estudios incluidos para cada análisis fueron vulnerables a diferentes tipos de sesgo y contenían inconsistencias e imprecisión en sus resultados debido al bajo número de participantes y eventos en cada grupo de estudio incluido. Es probable que la investigación futura cambie sustancialmente las conclusiones; se necesitan más estudios en este campo.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no existe suficiente evidencia para abogar por la omisión del cierre del muñón apendicular basado en la ligadura convencional en favor de un de dispositivo mecánico concreto sobre otro en la apendicitis no complicada.

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Antecedentes: 

La apendicectomía laparoscópica es una de las intervenciones quirúrgicas generales más habituales en el mundo desarrollado. Podría decirse que la parte más crítica de esta intervención es el cierre efectivo del muñón apendicular para prevenir complicaciones intrabdominales catastróficas provocadas por una fuga fecal a la cavidad abdominal.

En todo el mundo se utilizan diferentes métodos de cierre del muñón apendicular; estos pueden dividirse ampliamente en ligaduras tradicionales (como las ligaduras intracorpóreas o extracorpóreas o nudos de Roeder) y dispositivos mecánicos (como grapadoras, clips o dispositivos electrotérmicos). Sin embargo, el método óptimo continúa siendo incierto.

Objetivos: 

Comparar todas las técnicas quirúrgicas utilizadas actualmente para el cierre del muñón apendicular durante la apendicectomía laparoscópica.

Estrategia de búsqueda (: 

En junio 2017, se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2017, número 6) en la Cochrane Library, MEDLINE Ovid (1946 hasta 14 junio 2017), Embase Ovid (1974 hasta 14 junio 2017), Science Citation Index - Expanded (14 junio 2017), China Biological Medicine Database (CBM), el World Health Organization International Trials Registry Platform search portal, ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials, el Chinese Clinical Trials Register, y en el EU Clinical Trials Register (todos en junio 2017). Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de publicaciones relevantes, así como en resúmenes de reuniones y en Conference Proceedings Citation Index para buscar ensayos clínicos relevantes adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados con asignación aleatoria (ECA) que compararan el cierre mecánico del muñón apendicular (grapadora, clips o dispositivos electrotérmicos) versus ligadura (Endoloop, nudo de Roeder o técnicas de nudo intracorpóreo) para la apendicitis no complicada.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión identificaron los ensayos para la inclusión, recopilaron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. Se realizó el metanálisis utilizando Review Manager 5. Se calculó el cociente de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los resultados continuos con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho estudios aleatorios con 850 participantes. Cinco estudios compararon los clips de titanio versus la ligadura, dos estudios compararon una grapadora endoscópica versus la ligadura y un estudio comparó una grapadora endoscópica, clips de titanio y la ligadura. En este análisis de resultados principales, no se hallaron diferencias en las complicaciones totales (OR 0,97; IC del 95%: 0,27 a 3,50; ocho ECA, evidencia de calidad muy baja), las complicaciones intraoperatorias (OR 0,93; IC del 95%: 0,34 a 2,55; ocho ECA, evidencia de calidad muy baja) ni en las complicaciones posoperatorias (OR 0,80; IC del 95%: 0,21 a 3,13; ocho ECA, evidencia de calidad muy baja) entre la ligadura y todos los tipos de dispositivos mecánicos. Sin embargo, los análisis de resultados secundarios muestran que el uso de dispositivos mecánicos ahorraron aproximadamente nueve minutos del tiempo total de operación al compararlo con el uso de la ligadura (diferencia de medias (DM) -9,04 minutos; IC del 95%: -12,97 a -5,11 minutos; ocho ECA, evidencia de muy baja calidad). No obstante estos hallazgos no se tradujeron en una reducción estadísticamente ni clínicamente significativa en la estancia hospitalaria (DM 0,02 días; IC del 95%: -0,12 a 0,17 días; ocho ECA, evidencia de muy baja calidad). La información disponible no fue suficiente para realizar una comparación fiable entre ambas estrategias con respecto a los costes totales hospitalarios y el dolor y la calidad de vida posoperatorios. En general, la evidencia en todos los análisis fue de calidad muy baja, con un importante potencial de factores de confusión. Dadas las limitaciones de todos los estudios en términos de sesgo y dada la baja calidad de la evidencia disponible, no es posible concluir claramente la superioridad de un dispositivo mecánico en concreto con respecto a otro.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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