Trasplante de primera línea de células madre hematopoyéticas alogénicas de donantes hermanos compatibles para el HLA versus tratamiento de primera línea con ciclosporina y globulina antilinfocito o antimocito para la anemia aplásica severa adquirida

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La anemia aplásica severa adquirida es una enfermedad poco frecuente. Las células madre de la médula ósea generalmente reemplazan las células sanguíneas que mueren naturalmente en la sangre periférica. La anemia aplásica severa probablemente es causada por una respuesta inmunitaria irregular de ataque contra dichas células madre productoras de la sangre dentro del cuerpo. Cuando no se mantienen los suministros, y existe una carencia de células sanguíneas funcionales ocurren infecciones, hemorragia y agotamiento. Los pacientes pueden presentar palidez, debilidad, fatiga y disnea. La progresión de la enfermedad se asocia con infecciones graves, que representan una causa principal de muerte.

El trasplante de las células madre de un donante hermano compatible para el antígeno leucocitario humano (HLA) sin tratamiento previo (tratamiento de primera línea) es una opción de tratamiento para los pacientes con diagnóstico reciente de anemia aplásica severa. Un donante hermano compatible para el HLA, hermano o hermana, actúa de donante de las células madre que llevan características genéticas idénticas (compatibles) a los genes del HLA. Las células extraídas se transfunden por vía intravenosa y producen células sanguíneas nuevas. Pueden surgir problemas cuando las células no se integran lo suficiente como para producir células sanguíneas (fracaso del injerto) o cuando las células inmunitarias del donante reconocen las células corporales del receptor como extrañas y las ataca (enfermedad de injerto contra huésped). Ambos problemas pueden dar lugar a la muerte prematura.

La aplicación de los fármacos ciclosporina y globulina antilinfocito o antimocito como tratamiento inmunosupresor sin tratamiento previo (es decir, como tratamiento de primera línea) es una alternativa al trasplante y puede utilizarse en los pacientes sin donante hermano compatible para el HLA. El tratamiento inmunosupresor significa que los fármacos suprimen las reacciones del sistema inmunológico. El objetivo es reducir las reacciones inmunitarias anormales. Pueden surgir problemas cuando los pacientes no responden de forma adecuada o no muestran ninguna respuesta en absoluto.

Se identificaron tres estudios que cumplieron los criterios de calidad para su inclusión en la revisión. Todos tuvieron limitaciones metodológicas, lo cual dio lugar a que no fuese posible establecer conclusiones definitivas. En lo que se refiere a los resultados primarios, indicaron resultados ambiguos para la mortalidad global al comparar los brazos de tratamiento: un estudio favoreció el trasplante y dos estudios favorecieron el tratamiento con ciclosporina y globulina antilinfocito o antimocito. La mortalidad relacionada con el tratamiento, es decir, la muerte causada por complicaciones del tratamiento, fue considerable para los pacientes del brazo de trasplante. El fracaso del tratamiento, es decir, ninguna respuesta al tratamiento, fue apreciable para los pacientes del brazo de ciclosporina y de globulina antilinfocito o antimocito. El fracaso del injerto se informó en un 3% a un 16% y la enfermedad de injerto contra huésped en un 26% a un 51% de los pacientes trasplantados. Debido a que los datos son escasos y presentan sesgo, no es posible determinar qué tratamiento es mejor - trasplante para donantes hermanos compatibles para el HLA o ciclosporina y globulina antilinfocito o antimocito para pacientes que no tienen un donante hermano.

Por varias razones, es sumamente probable que en el futuro no haya pruebas convincentes que comparen estas intervenciones. Una razón es que es poco probable que se realicen ensayos controlados aleatorios debido a las limitaciones éticas y las marcadas preferencias de los pacientes y los médicos. En teoría, los estudios con “asignación al azar mendeliana” podrían aportar pruebas convincentes, sin embargo, en la práctica son difíciles de realizar de forma apropiada y han sido desalentadores. La “asignación al azar mendeliana” implica la visión de que la naturaleza en sí ya ha “asignado al azar” la parte paterna y materna de un gen, ya que el donante y el receptor son hermanos. Otra razón es que el resultado del trasplante ha mejorado de forma considerable, lo cual es válido para el trasplante de donantes compatibles incluidos los donantes familiares y sin relación familiar. Estos datos significan que la ciclosporina y la globulina antilinfocito o antimocito podrían no ser una primera opción de tratamiento cuando no se dispone de un hermano compatible o incluso de un donante compatible sin relación familiar.

Conclusiones de los autores: 

Existen datos insuficientes y sesgados que no permiten establecer conclusiones acerca de la efectividad comparativa del trasplante de primera línea de células madre hematopoyéticas alogénicas de un donante hermano compatible para el HLA y el tratamiento de primera línea con ciclosporina y globulina antilinfocito o antimocito (como tratamiento inmunosupresor de primera línea). No es posible realizar recomendaciones definitivas con respecto a la elección de la intervención para el tratamiento de la anemia aplásica severa adquirida.

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Antecedentes: 

La anemia aplásica severa adquirida es una enfermedad poco frecuente y potencialmente mortal, que se caracteriza por una médula ósea hipocelular y pancitopenia. Los signos y síntomas principales son infecciones graves, hemorragia y agotamiento. El trasplante de primera línea de células madre hematopoyéticas alogénicas (TCMH) de un donante hermano compatible (DHC) para el antígeno leucocitario humano (HLA, por sus siglas en inglés) es un tratamiento para los pacientes con diagnóstico reciente de anemia aplásica severa. El tratamiento de primera línea con ciclosporina y globulina antilinfocito o antimocito (como tratamiento inmunosupresor de primera línea) es una alternativa al TCMH-DHC y se indica para los pacientes que no tienen DHC.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y los eventos adversos del trasplante de primera línea de células madre hematopoyéticas alogénicas de donantes hermanos compatibles para el HLA en comparación con el tratamiento inmunosupresor de primera línea con ciclosporina y globulina antilinfocito o antimocito en pacientes con anemia aplásica severa adquirida.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas de artículos publicados desde 1946 hasta el 22 abril 2013 en las bases de datos electrónicas MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid) y en The Cochrane Library CENTRAL (Wiley) . Otras búsquedas incluyeron registros de ensayos, listas de referencias de revisiones recientes y contactos con autores.

Criterios de selección: 

Los siguientes diseños de estudios prospectivos reunieron los requisitos para la inclusión: ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados no aleatorios cuando la asignación de los pacientes a los grupos de tratamiento fue compatible con la “asignación al azar mendeliana”. Se incluyó a participantes con diagnóstico reciente de anemia aplásica severa que recibieron TCMH-DHC o tratamiento inmunosupresor sin TCMH o tratamiento inmunosupresor previo, y con un mínimo de cinco participantes por grupo de tratamiento. No se aplicaron límites en el año de publicación o idioma.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores resumieron los datos sobre las características del estudio y los pacientes y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. Las diferencias se resolvieron mediante discusión o por la apelación a un tercer autor de la revisión. El resultado primario fue la mortalidad general. Los resultados secundarios fueron la mortalidad relacionada con el tratamiento, el fracaso del injerto, ninguna respuesta al tratamiento inmunosupresor de primera línea, la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), la recaída después de un tratamiento inicial exitoso, la enfermedad secundaria clonal y maligna, la calidad de vida relacionada con la salud y la puntuación del rendimiento.

Resultados principales: 

Se identificaron tres ensayos que cumplieron los criterios de inclusión. Ninguno de estos ensayos fue un ECA. Se incluyen 302 participantes en esta revisión. Los tres estudios incluidos se realizaron de manera prospectiva y tuvieron características compatibles con el principio de “asignación al azar mendeliana”, de acuerdo a lo definido en la presente revisión. Todos los estudios tenían un alto riesgo de sesgo debido al diseño del estudio. Todos los estudios se realizaron hace más de diez años y podrían no ser aplicables al estándar de atención actual. Los datos de resultados primarios y secundarios no mostraron ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de tratamiento. Se presentan los resultados del trasplante de primera línea de células madre hematopoyéticas alogénicas de un donante hermano compatible para el HLA, denominado grupo de TCMH-DHC, versus tratamiento de primera línea con ciclosporina y globulina antilinfocito o antimocito, denominado grupo de tratamiento inmunosupresor en la siguiente sección.

El cociente de riesgos instantáneos agrupado para la mortalidad global en cuanto al grupo de TCMH-DHC versus grupo de tratamiento inmunosupresor fue de 0,95 (intervalo de confianza del 95%: 0,43 a 2,12; p = 0,90; pruebas de baja calidad). Por lo tanto, la mortalidad global no presentó diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. La mortalidad relacionada con el tratamiento varió de un 20% a un 42% para el grupo de TCMH-DHC y no se informó para el grupo de tratamiento inmunosupresor (pruebas de muy baja calidad). Los autores informaron que el fracaso del injerto fue de un 3% a un 16% para el grupo de TCMH-DHC y la EICH de un 26% a un 51% (ambas variables principales de evaluación no fueron aplicables al grupo de tratamiento inmunosupresor, pruebas de muy baja calidad). Los autores no informaron datos sobre la respuesta y la recaída para el grupo de TCMH-DHC. Para el grupo de tratamiento inmunosupresor, los estudios informaron que de un 15% (no se informó el punto temporal) a un 64% (tres meses) no presentó ninguna respuesta, e informaron la recaída en uno de ocho participantes que respondieron después del tratamiento inmunosupresor a los 5,5 años (pruebas de muy baja calidad). Los autores informaron enfermedades clonales o neoplasias malignas secundarias para el grupo de TCMH-DHC versus el grupo de tratamiento inmunosupresor en uno de 34 versus cero de 22 pacientes en un estudio y en cero de 28 versus cuatro de 86 pacientes en el otro estudio (pruebas de baja calidad). Ninguno de los estudios incluidos trató la calidad de vida relacionada con la salud. El porcentaje de pacientes evaluados con una puntuación del estado de rendimiento de Karnofsky en el rango de un 71% a un 100% fue de 92% en el grupo de TCMH-DHC y de 46% en el grupo de tratamiento inmunosupresor.

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