Quimioterapia de dosis alta y trasplante de células madre en comparación con tratamiento convencional en niños con neuroblastoma de alto riesgo

A pesar del desarrollo de nuevas opciones de tratamiento, el pronóstico de los pacientes con neuroblastoma de alto riesgo sigue siendo deficiente; en más de la mitad de los pacientes la enfermedad reaparece. El rescate de células madre sustituye a las células madre formadoras de sangre que fueron destruidas por la quimioterapia de alta dosis para recuperar la médula ósea. También se conoce como tratamiento mielosupresor y podría mejorar la supervivencia de estos pacientes. Una decisión bien fundada sobre la administración del tratamiento mielosupresor en el tratamiento de los niños con neuroblastoma de alto riesgo debe basarse en evidencia de alta calidad sobre la efectividad en cuanto al tratamiento de los tumores y los efectos secundarios.

Esta revisión sistemática se centró en los estudios aleatorizados que comparan la efectividad del tratamiento mielosupresor con el tratamiento convencional en niños con neuroblastoma de alto riesgo. Los autores encontraron tres estudios que incluían a 739 pacientes. Dichos estudios aportan evidencia de que el tratamiento mielosupresor mejora la supervivencia sin eventos (o sea, el tiempo hasta que ocurre un determinado evento como por ejemplo, la progresión del tumor, el desarrollo de un segundo tumor o la muerte por cualquier causa). En cuanto a la supervivencia general (o sea, el tiempo hasta que el paciente muere por cualquier causa, no sólo a causa del tumor o del tratamiento, sino también, por ejemplo, debido a un accidente automovilístico), no existe evidencia de un mejor resultado en los pacientes que reciben tratamiento mielosupresor. Los efectos secundarios como los efectos renales (riñón), la neumonitis intersticial (un tipo de enfermedad pulmonar) y la enfermedad veno-oclusiva (un trastorno en el que se observa la obstrucción de algunas de las venas pequeñas del hígado) fueron más frecuentes en los pacientes que recibieron tratamiento mielosupresor en comparación con la quimioterapia convencional. Debe señalarse que esta revisión sistemática sólo permite establecer una conclusión sobre el concepto del tratamiento mielosupresor; no se pudo llegar a ninguna conclusión sobre la mejor estrategia de tratamiento con respecto, por ejemplo, a los tipos de agentes quimioterapéuticos y el uso de la radioterapia. Se necesitan más estudios de investigación de alta calidad.

Se debe señalar que recientemente, el punto de corte para la edad para las enfermedades de alto riesgo cambió de un año a 18 meses. Como resultado, es posible que los pacientes que presentaban enfermedades que ahora se clasifican como de riesgo intermedio estuviesen incluidos en los grupos de alto riesgo. En consecuencia, la relevancia de los resultados de estos estudios respecto a la práctica actual puede ser cuestionada. Pueden sobrestimarse las tasas de supervivencia debido a la inclusión de pacientes con enfermedades de riesgo intermedio.

Conclusiones de los autores: 

Sobre la base de la evidencia disponible actualmente, el tratamiento mielosupresor parece funcionar en cuanto a la supervivencia sin eventos. Para la supervivencia general, actualmente no hay evidencia del efecto cuando se incluyen datos de seguimiento adicionales. No es posible establecer conclusiones definitivas con respecto a los efectos adversos y la calidad de vida, aunque debe tenerse presente la posibilidad de niveles más altos de efectos adversos. No es posible establecer una conclusión definitiva con respecto al efecto del tratamiento mielosupresor en diferentes subgrupos. Esta revisión sistemática sólo permite llegar a una conclusión sobre el concepto de tratamiento mielosupresor; no se puede llegar a ninguna conclusión sobre la mejor estrategia de tratamiento. Los ensayos futuros sobre la administración del tratamiento mielosupresor para el neuroblastoma de alto riesgo deben centrarse en la identificación del mejor régimen mielosupresor o de inducción. El diseño de estudio óptimo para responder estas preguntas es un ECA. Dichos ECA deben realizarse en poblaciones de estudio homogéneas (p.ej., estadio de la enfermedad y edad del paciente) y deben incluir un seguimiento a largo plazo. Se deben tener en cuenta diferentes grupos de riesgo, mediante el uso de las definiciones más recientes.

Se debe tener presente que recientemente, el punto de corte de la edad para las enfermedades de alto riesgo cambió de un año a 18 meses. Como resultado, es posible que los pacientes que presentaban enfermedades que ahora se clasifican como de riesgo intermedio hayan estado incluidos en los grupos de alto riesgo. En consecuencia, la relevancia de los resultados de estos estudios respecto a la práctica actual puede ser cuestionada. Pueden sobrestimarse las tasas de supervivencia debido a la inclusión de pacientes con enfermedades de riesgo intermedio.

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Antecedentes: 

A pesar del desarrollo de nuevas opciones de tratamiento, el pronóstico de los pacientes con neuroblastoma de alto riesgo sigue siendo malo; más de la mitad de los pacientes experimentan una recurrencia de la enfermedad. La quimioterapia de dosis alta y el rescate con células madre hematopoyéticas (es decir, tratamiento mielosupresor) podrían mejorar la supervivencia. Esta revisión es la segunda actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente.

Objetivos: 

Objetivo principal

Comparar la eficacia, es decir, la supervivencia general y libre de eventos, de la quimioterapia de alta dosis y el rescate de médula ósea autóloga o de células madre con la terapia convencional en niños con neuroblastoma de alto riesgo.

Objetivos secundarios

Determinar los efectos adversos (p.ej., enfermedad veno-oclusiva del hígado) y los efectos tardíos (p.ej., trastornos endocrinos o malignidades secundarias) relacionados con el procedimiento y los posibles efectos de estos procedimientos en la calidad de vida.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2014, número 11), MEDLINE/PubMed (1966 hasta diciembre de 2014) y EMBASE/Ovid (1980 hasta diciembre de 2014). Además, se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos pertinentes y las actas de congresos de la International Society for Paediatric Oncology (SIOP) (de 2002 hasta 2014), American Society for Pediatric Hematology and Oncology (ASPHO) (de 2002 hasta 2014), Advances in Neuroblastoma Research (ANR) (de 2002 hasta 2014) y la American Society for Clinical Oncology (ASCO) (de 2008 hasta 2014). Se buscaron los ensayos en curso en el registro del ISRCTN (www.isrct.com) y en el registro del Instituto Nacional de Salud (www.clinicaltrials.gov). Ambos registros fueron examinados en abril de 2015.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan la eficacia del tratamiento mielosupresor con el tratamiento convencional en pacientes con neuroblastoma de alto riesgo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. Cuando fue apropiado, se realizó el agrupamiento de los estudios. Se calculó el riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos. Para la evaluación de los datos de supervivencia, se calculó el cociente de riesgos instantáneos (CRI) y el IC del 95%. Si los cocientes de riesgos instantáneos no se presentaban en el estudio, se utilizó el método de Parmar. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

Se identificaron tres ECA que incluían a 739 niños. Todos utilizaron una edad de un año como el punto de corte para la estratificación del riesgo previo al tratamiento. En la primera búsqueda actualizada se identificó un manuscrito en el que se informaba de datos de seguimiento adicionales para uno de estos ECA, mientras que en la segunda actualización se identificó una fe de erratas de este estudio. Hubo una diferencia estadística significativa en la supervivencia sin eventos a favor del tratamiento mielosupresor sobre la quimioterapia convencional o la ausencia de tratamiento adicional (tres estudios, 739 pacientes; CRI 0,78, IC del 95%: 0,67 a 0,90). Hubo una diferencia estadística significativa en la supervivencia general a favor del tratamiento mielosupresor sobre la quimioterapia convencional o ningún tratamiento adicional (dos estudios, 360 pacientes; CRI 0,74, IC del 95%: 0,57 a 0,98). Sin embargo, cuando se incluyeron datos de seguimiento adicionales en los análisis, la diferencia en la supervivencia libre de eventos siguió siendo estadísticamente significativa (tres estudios, 739 pacientes; CRI 0,79, IC del 95%: 0,70 a 0,90), pero la diferencia en la supervivencia general ya no fue estadísticamente significativa (dos estudios, 360 pacientes; CRI 0,86, IC del 95%: 0,73 a 1,01). El metaanálisis de la enfermedad maligna secundaria y la muerte relacionada con el tratamiento no mostró diferencias estadísticas significativas entre los grupos de tratamiento. Los datos de un estudio (379 pacientes) mostraron una incidencia significativamente mayor de efectos renales, neumonitis intersticial y enfermedades veno-oclusivas en el grupo mielosupresor en comparación con la quimioterapia convencional, mientras que para las infecciones graves y la septicemia, no se identificaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. No se presentó información sobre la calidad de vida. En los estudios individuales, se evaluaron diferentes subgrupos, aunque los resultados no fueron claros en todos los estudios. Todos los estudios tenían limitaciones metodológicas.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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