Eficacia y seguridad del trastuzumab en el cáncer de mama temprano

Las pacientes con cáncer de mama temprano pueden presentar tumores positivos o negativos a HER2. El cáncer positivo a HER2 tiende a ser más agresivo. La posibilidad de saber si un cáncer tiene niveles altos de proteína HER2 (alrededor de uno de cada cinco cánceres de mama) influye en la elección del tratamiento. El trastuzumab (nombre comercial Herceptin) es un fármaco disponible específicamente para estas pacientes. El objetivo del tratamiento para el cáncer es eliminar la micrometástasis en un estadio temprano (es decir, adyuvante) para que más mujeres sobrevivan sin recidiva de la enfermedad.

La revisión incluye ocho ensayos con 11 991 mujeres con cáncer de mama operable positivo a HER2 que fueron asignadas al azar a recibir trastuzumab o no. El trastuzumab siempre se administra en forma concomitante con quimioterapia estándar como tratamiento inicial, aunque también se puede continuar de forma aislada o con fármacos que bloquean las hormonas, como un inhibidor de la aromatasa o tamoxifeno. Los médicos realizaron el seguimiento de las mujeres durante varios años (tres como promedio). La revisión encontró que el trastuzumab redujo significativamente la recidiva y la mortalidad. Algunas pacientes en tratamiento desarrollan toxicidad cardíaca grave (es decir, insuficiencia cardíaca congestiva [ICC]). La mortalidad por cáncer de mama se reduce en un tercio, pero el riesgo de toxicidad cardíaca es cinco veces más probable, para las mujeres que reciben trastuzumab que para las mujeres que reciben tratamiento estándar solamente. Si se les administrara el tratamiento estándar solo (sin trastuzumab) a 1000 mujeres, sobrevivirían alrededor de 900 y cinco presentarían efectos tóxicos cardíacos. Si 1000 mujeres recibieran tratamiento con quimioterapia estándar y trastuzumab durante un año alrededor de 933 sobrevivirían (se prolongará la vida de 33 mujeres más), alrededor de 740 estarían libres de recidiva de la enfermedad (95 mujeres más no presentarán el retorno de la enfermedad) y 26 presentarían toxicidad cardíaca grave (21 más que el grupo de quimioterapia sola) debido al fármaco. Estos efectos tóxicos cardíacos suelen ser reversibles si el tratamiento se interrumpe de inmediato.

El tratamiento más prolongado (un año) quizás incluya un riesgo mayor de efectos tóxicos cardíacos graves que el tratamiento más corto (seis meses o menos), aunque estos resultados se basan sólo en dos estudios y pocas pacientes. En las mujeres con mayor riesgo de recidiva y sin signos de debilidad cardíaca el trastuzumab ofrece muchos más beneficios que riesgos. Se debe evaluar cuidadosamente el equilibrio entre los riesgos y los beneficios en las pacientes con menor riesgo de recidiva (p.ej. un tumor pequeño en lugar de uno grande). El oncólogo debe compartir la decisión con la paciente con respecto a si iniciar el tratamiento y cómo hacerlo.

Conclusiones de los autores: 

El trastuzumab mejora significativamente la SG y la SLE en las mujeres con cáncer de mama temprano, localmente avanzado y positivo a HER2, aunque también aumenta significativamente el riesgo de ICC y la disminución de la FEVI. Los análisis de subgrupos disponibles están limitados por el escaso número de estudios. Los estudios que administraron trastuzumab de forma concomitante o secuencial no difirieron significativamente en cuanto a la eficacia. La duración más corta del tratamiento puede reducir la cardiotoxicidad y mantener la eficacia; sin embargo, actualmente no hay pruebas suficientes para establecer una conclusión sobre lo anterior debido al reducido número de pacientes en estos ensayos.

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Antecedentes: 

Aproximadamente la quinta parte de las mujeres que desarrollan cáncer de mama temprano tienen tumores positivo a HER2 que, si no se tratan, tienen un pronóstico más deficiente que los tumores negativos a HER2. El trastuzumab es un tratamiento selectivo dirigido a la vía del HER2. Aunque los resultados sobre la eficacia parecen apoyar su uso, existen efectos tóxicos cardíacos potenciales que es necesario considerar, especialmente en las mujeres con menor riesgo de recidiva o las que presentan mayor riesgo cardiovascular.

Objetivos: 

Evaluar las pruebas sobre la eficacia y la seguridad del tratamiento con trastuzumab, en general y con relación a su duración, y a su administración concomitante o secuencial con el régimen de quimioterapia estándar en pacientes con cáncer de mama temprano positivo a HER2.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group, CBCG) y se utilizó la estrategia de búsqueda desarrollada por el CBCG para buscar ensayos controlados aleatorios (ECA) en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, TOXNET y en el portal de búsqueda WHO ICTRP (hasta febrero de 2010).

Criterios de selección: 

ECA que compararan la eficacia y la seguridad del trastuzumab solo o en combinación con quimioterapia, o ningún tratamiento, o quimioterapia estándar sola, en mujeres con cáncer de mama temprano positivo a HER2, incluidas las mujeres con cáncer de mama localmente avanzado.

Obtención y análisis de los datos: 

Se obtuvieron datos de ensayos publicados y no publicados. Se utilizaron los cocientes de riegos instantáneos (CRI) para los resultados de tiempo hasta el evento y los cocientes de riesgos (CR) para los resultados binarios. Los análisis de subgrupos incluyeron la duración (menor o mayor de seis meses) y la administración concomitante o secuencial de trastuzumab.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho estudios con 11 991 pacientes. Los CRI combinados para la supervivencia general (SG) y la supervivencia libre de enfermedad (SLE) favorecieron significativamente los regímenes con trastuzumab (CRI 0,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,57 a 0,77; p < 0,00001; y CRI 0,60; IC del 95%: 0,50 a 0,71; p < 0,00001; respectivamente). El trastuzumab aumentó significativamente el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC: CR 5,11; IC del 90%: 3,00 a 8,72; p < 0,00001); y la disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI: CR 1,83; IC del 90%: 1,36 a 2,47; p = 0,0008). No difirieron los riesgos en cuanto a los efectos tóxicos hematológicos. Los dos ensayos pequeños que administraron trastuzumab por menos de seis meses no difirieron de los estudios más prolongados en cuanto a la eficacia, pero encontraron menos efectos tóxicos cardíacos. Los estudios con administración concomitante proporcionaron resultados de eficacia y toxicidad similares a los estudios secuenciales.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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