Corticosteroides complementarios para la neumonía por en pacientes con infección por VIH

La neumonía por Pneumocystis jiroveci (NPC), antes llamada neumonía por Pneumocystis carinii, es la infección oportunista más común entre los pacientes infectados con el VIH. En 1990, basándose en la evidencia de cinco ensayos controlados aleatorizados, un grupo de expertos recomendó el uso de corticosteroides para los pacientes infectados por el VIH con NPC y una hipoxemia sustancial (niveles bajos de oxígeno en la sangre).

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar los efectos de los corticosteroides adyuvantes (adicionales) sobre la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica en pacientes coinfectados por VIH y NPC. Se buscaron estudios elegibles hasta abril de 2014. Se incluyeron siete estudios en la revisión y seis en el metanálisis (combinación de datos de estudio).

El número y el tamaño de los ensayos que investigan los corticosteroides adyuvantes para los pacientes infectados por VIH coinfectados con NPC es pequeño (los seis ensayos incluidos en el metanálisis comprendían 242 personas en los grupos de intervención y 247 personas en los grupos de control; el ensayo sobre lactantes comprendía 47 personas en el grupo de intervención y 53 en el grupo de control). El seguimiento varió de tres a 14 meses. La evidencia de esta revisión fue de alta calidad para la mortalidad y de calidad moderada para la necesidad de asistencia respiratoria mecánica y sugieren un efecto beneficioso para los pacientes adultos con hipoxemia sustancial. En el caso de los lactantes (de 18 meses o menos) con VIH y sospecha de NPC, no hay evidencia suficiente sobre si el efecto de los corticosteroides adyuvantes podría mejorar la supervivencia (el intervalo de confianza para la estimación del efecto es amplio, incluye tanto los beneficios como los daños clínicamente relevantes y es de calidad moderada).

Conclusiones de los autores: 

El número y el tamaño de los ensayos que investigan los corticosteroides adyuvantes para pacientes con infección por VIH con NPC es bajo, pero la evidencia de esta revisión sugieren un efecto beneficioso para los pacientes adultos con hipoxemia sustancial. No hay evidencia suficiente sobre el efecto de los corticosteroides adyuvantes en la supervivencia infantil.

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Antecedentes: 

La neumonía por Pneumocystis jiroveci (NPC) continúa siendo la infección oportunista más habitual entre los pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Entre los pacientes con infección por VIH y NPC la tasa de mortalidad es del 10% al 20% durante la infección inicial y esto aumenta sustancialmente con la necesidad de ventilación mecánica. Se ha sugerido que los corticoesteroides adyuvantes al tratamiento estándar para la NPC podrían evitar la necesidad de ventilación mecánica y reducir la mortalidad de esos pacientes.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los corticosteroides adyuvantes sobre la mortalidad global y la necesidad de ventilación mecánica en pacientes con infección por VIH con NPC y hipoxemia sustancial (presión parcial del oxígeno arterial < 70 mmHg o gradiente alveolar-arterial > 35 mmHg con aire ambiental).

Métodos de búsqueda: 

Para la revisión original se hicieron búsquedas en The Cochrane Library (2004, número 4), MEDLINE (enero de 1980 a diciembre de 2004) y EMBASE (enero de 1985 a diciembre de 2004) sin restricciones de idioma. Además, se revisaron las listas de referencias de los resúmenes publicados anteriormente, se realizaron búsquedas en la versión 2005 de UptoDate y en Clinical Evidence Concise (Número 12, 2004), se estableció contacto con expertos en el área y se buscaron en las listas de referencias de las publicaciones identificadas las citas de otros artículos pertinentes.

En esta actualización de la revisión, se realizaron búsquedas en las bases de datos mencionadas anteriormente en septiembre de 2010 y en abril de 2014 para localizar ensayos publicados desde la revisión original. También se realizaron búsquedas de ensayos en curso en ClinicalTrials.gov y en la Plataforma del Registro Internacional de Ensayos Clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud. Se realizaron búsquedas de referencias en los resúmenes de congresos mediante AEGIS.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que compararon los corticosteroides con el placebo o la atención habitual en pacientes infectados por el VIH con NPC además del tratamiento inicial con trimetoprima-sulfametoxazol, pentamidina o dapsona-trimetoprima, y que informaron datos de mortalidad. Se excluyeron los ensayos en pacientes sin hipoxemia o con hipoxemia leve (presión parcial del oxígeno arterial > 70 mmHg o gradiente alveolar-arterial < 35 mmHg con aire ambiental) y los ensayos con un seguimiento de menos de 30 días.

Obtención y análisis de los datos: 

De forma independiente, dos equipos de autores de la revisión evaluaron la metodología y extrajeron los datos de cada estudio primario. Con un modelo de efectos aleatorios, se agruparon los efectos del tratamiento en los estudios y se calculó un riesgo relativo medio ponderado de la mortalidad global en los grupos de tratamiento y control.

En esta actualización de la revisión, se utilizó la metodología GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.

Resultados principales: 

De 2029 registros revisados, se incluyeron siete estudios en la revisión y seis en el metanálisis. El riesgo de sesgo varió: el proceso de aleatorización y de asignación a menudo no se describieron claramente, cinco de los siete estudios eran doble ciego y casi no faltaban datos. La calidad de la evidencia sobre mortalidad fue alta. Los riesgos relativos para la mortalidad general para los corticoesteroides adyuvantes fueron de 0,56 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,32 a 0,98) al mes y 0,59 (IC del 95%: 0,41 a 0,85) a los tres o cuatro meses de seguimiento. En los adultos, para prevenir una muerte, el número necesario a tratar es de nueve pacientes en un contexto sin terapia antirretroviral altamente activa (HAART) disponible, y 23 pacientes con HAART disponible. Los tres ensayos más grandes proporcionaron datos de calidad moderada sobre la necesidad de ventilación mecánica, con un riesgo relativo de 0,38 (IC del 95%: 0,20 a 0,73) a favor de los corticosteroides adyuvantes. Se realizó un estudio en lactantes, que sugiere un riesgo relativo de muerte intrahospitalaria de 0,81 (IC del 95%: 0,51 a 1,29; evidencia de calidad moderada).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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