El problema
No está claro el beneficio de añadir la radiocirugía estereotáctica (RCE), que es una radioterapia dirigida no quirúrgica, a la radioterapia de todo el cerebro (WBRT), en la que se administra radiación a todo el cerebro cuando los tumores no se pueden extirpar mediante cirugía, para las personas con metástasis cerebrales.
Objetivo de la revisión
Se buscó determinar si agregar RCE a la RTCT es beneficioso en comparación con la RTCT sola en el tratamiento de las metástasis cerebrales.
¿Cuáles son los principales hallazgos?
Se identificaron tres ensayos controlados aleatorizados (ECA), estudios que asignan al azar a participantes a diferentes grupos terapéuticos, que analizaron si el agregado de la radiación centrada (dirigida) (radiocirugía) a la RTCT es beneficioso para pacientes con metástasis cerebrales. En general, los participantes que se sometieron a RTCT y RCE no sobrevivieron más tiempo que los participantes que fueron tratados con RTCT solamente. Sin embargo, los participantes con un alto estado funcional para realizar actividades de la vida diaria y aquellos con una sola metástasis sobrevivieron más tiempo después de RCE y RTCT. Los participantes tratados con RTCT y RCE experimentaron una mejora en el control local y el estado funcional, así como una disminución en el uso de corticoides en comparación con los participantes tratados con RTCT solamente.
Calidad de la evidencia
La calidad general de la evidencia fue moderada en base a las evaluaciones GRADE de los resultados de interés y el riesgo de sesgo global fue poco claro.
¿Cuáles son las conclusiones?
La mayoría de las conclusiones se basan en los resultados de un gran ensayo con un riesgo de sesgo poco claro y, por lo tanto, se realizaron cautelosamente los siguientes comentarios: se encontró que cuando la radiocirugía se agregó a la RTCT, no hubo ninguna evidencia para sugerir que los pacientes tuvieron una vida más larga que si recibieron RTCT sola, a excepción de los pacientes con sólo una metástasis cerebral (quienes podrían vivir más tiempo si reciben el tratamiento combinado). Los pacientes en el tratamiento combinado también parecían mejorar las funciones cotidianas; los tumores tratados se asociaron a menores perspectivas de que vuelvan a crecer y tuvieron que tomar menos corticoides. Los efectos secundarios del tratamiento combinado y la RTCT sola fueron similares.
Desde la última versión de esta revisión, se identificó un nuevo estudio que cumplía con los criterios de inclusión. No obstante, debido a la falta de datos del mismo, no fue posible incluirlo en un metanálisis. Debido al riesgo de sesgo poco claro en los estudios incluidos, los resultados de este análisis se tienen que interpretar con precaución. En el análisis de todos los pacientes incluidos, la RCE en combinación con RTCT, no demostró un beneficio de supervivencia sobre la RTCT sola. Sin embargo, el estado funcional y el control local fueron significativamente mejores en el grupo de RCE en combinación con RTCT. Además, se informó una SG significativamente más larga en el grupo de tratamiento combinado para los pacientes de clase I según el análisis de particionamiento recursivo (APR) así como para los pacientes con una metástasis única. La mayoría de los resultados de interés se calificaron como evidencia de calidad moderada según los criterios de GRADE y el riesgo de sesgo en la mayoría de los estudios incluidos no estuvo claro.
Históricamente, la radioterapia cerebral total (RTCT) ha sido el tratamiento básico para las metástasis cerebrales. La radiocirugía estereotáctica (RCE) aplica la radiación en dosis alta sobre un foco específico y se usa cada vez más para tratar las metástasis cerebrales. No puede precisarse el beneficio de agregar la RCE a la RTCT. Ésta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en el número 9, 2012.
Evaluar la eficacia de la RTCT en combinación con RCE versus RTCT sola para el tratamiento de adultos con metástasis cerebrales.
Para la revisión original, en 2009, se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: CENTRAL, MEDLINE, Embase y CancerLit para identificar ensayos para la inclusión en esta revisión. Para esta primera actualización las búsquedas se actualizaron en mayo de 2012.
Para esta actualización, en mayo de 2017 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase para identificar ensayos para la inclusión en esta revisión.
La revisión se limitó a los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el uso de la RTCT junto con RCE versus RTCT sola para el tratamiento inicial de adultos con metástasis cerebral recién diagnosticada (única o múltiple) que fue resultado de cualquier cáncer primario extracraneal.
Para el metanálisis se utilizó el método de la varianza inversa genérica, modelo de efectos aleatorios en Review Manager 5.
La búsqueda identificó tres estudios y un resumen para su inclusión, pero solamente se pudieron incluir dos estudios, con un total de 358 participantes en el metanálisis. No se observaron diferencias en la supervivencia general (SG) entre los grupos de RTCT más RCE y RTCT sola ((cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,82; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,65 a 1,02; 2 estudio; 358 participantes; evidencia de calidad moderada). Para los pacientes con una metástasis cerebral, la mediana de supervivencia fue significativamente más larga en el grupo de RTCT con RCE (6,5 meses) versus el grupo de RTCT (4,9 meses; p = 0,04). Los pacientes en el grupo de RTCT más RCE tuvieron un fracaso local reducido comparado con los pacientes en el grupo de RTCT sola (CRI = 0,27; IC del 95%: 0,14 a 0,52; 2 estudios; 129 participantes; evidencia de calidad moderada). Además, se observó una mejoría en las puntuaciones del estado funcional así como una disminución en el uso de corticosteroides en el grupo de RTCT con RCE (riesgo relativo [RR] 0,64, IC de 95%: 0,42 a 0,97; un estudio; 118 participantes; evidencia de calidad baja). La Escala de Desempeño de Karnofsky (KPS) no cambió ni mejoró a los seis meses en el 43% de los participantes en el grupo de terapia combinada versus sólo el 28% en el grupo de RTCT sola (RR 0,78, IC del 95%: 0,61 a 1,00; valor de P = 0,05; 1 estudio, 118 participantes; evidencia de baja calidad). En general, el riesgo de sesgo en los estudios incluidos no fue claro.
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