Agonistas parciales de los receptores de nicotina para el abandono del hábito de fumar

Antecedentes

Cuando dejan de fumar, las personas experimentan un deseo imperioso de fumar y cambios desagradables del estado de ánimo. El objetivo de los agonistas parciales de los receptores de nicotina es reducir estos síntomas de abstinencia y el placer que las personas generalmente experimentan cuando fuman. El tratamiento con una disponibilidad más amplia de este tipo de fármaco es la vareniclina, que está disponible en todo el mundo como una ayuda para dejar de fumar. La citisina es un fármaco similar, pero solamente está disponible en los países de Europa central y oriental y a través de ventas en Internet.

Características de los estudios

Se buscaron los ensayos controlados aleatorios que analizaron vareniclina, citisina o dianiclina. Se encontraron 39 estudios de vareniclina en comparación con placebo, bupropión o parches de nicotina. También se encontraron cuatro ensayos de citisina, uno de los cuales la comparó con el tratamiento de reemplazo de nicotina. Se incluyó un ensayo de dianiclina que ya no se produce, por lo que no está disponible para utilizarse como ayuda para dejar de fumar. Para ser incluidos, los ensayos tenían que informar sobre las tasas de abandono al menos seis meses desde el inicio del tratamiento. Se prefirió la definición disponible más estricta de abandono del hábito de fumar, y los resultados que se confirmaron bioquímicamente al realizar pruebas sanguíneas o de líquidos corporales. Se realizaron búsquedas completas hasta mayo de 2015, aunque también se han incluido varios ensayos clave publicados después de esa fecha.

Hallazgos clave

De la información que se encontró (27 ensayos, 12 625 participantes), la vareniclina a la dosis estándar tuvo más del doble de probabilidades de abandono del hábito de fumar en comparación con placebo. Las dosis bajas de vareniclina (cuatro ensayos, 1266 participantes) casi duplicaron las perspectivas de abandonar el hábito, y disminuyeron el número y la gravedad de los efectos secundarios. El número de participantes que dejaron de fumar con la vareniclina fue mayor que con bupropión (cinco ensayos, 5877 participantes) o con TRN (ocho ensayos, 6264 participantes). Según las pruebas hasta el presente, fue posible calcular que la vareniclina posibilita un abandono exitoso extra por cada 11 personas tratadas, en comparación con los fumadores que intentan el abandono sin utilizar la vareniclina.

El efecto secundario más frecuente de la vareniclina fueron las náuseas, pero ocurren principalmente a niveles leves o moderados y generalmente ceden con el transcurso del tiempo. Los pacientes que reciben vareniclina parecen tener un aumento de alrededor del 25% en la probabilidades de un evento adverso grave, aunque estos incluyen muchos que no están relacionados con el tratamiento. También se observó que más participantes se perdieron de los grupos control que de los grupos de vareniclina al final de los ensayos, lo que puede significar que el recuento de eventos en los grupos control es inferior al que debe ser. Tras la fase de obtención de licencias, ha surgido la preocupación de que la vareniclina pueda estar vinculada con un aumento del estado de ánimo depresivo, la agitación o con los pensamientos y el comportamiento suicidas en algunos fumadores. Sin embargo, las últimas pruebas no apoyan un vínculo entre la vareniclina y estos trastornos, aunque los pacientes con enfermedad psiquiátrica previa o actual pueden tener un riesgo algo mayor. También hay inquietudes en cuanto a que pueda aumentar levemente los problemas cardíacos y circulatorios en las personas que ya presentan un mayor riesgo de estas enfermedades. Actualmente las pruebas no están claras con respecto a si son causados por o empeoran con la vareniclina, pero se deben tener respuestas más claras a estas preguntas cuando se publique más adelante en el presente año un estudio adicional.

Calidad de la evidencia

En general los estudios de vareniclina fueron de alta calidad y proporcionaron pruebas que se consideraron fiables y sólidas. La calidad de las pruebas de la comparación de vareniclina con TRN se consideraron de calidad moderada (existe una confianza razonable en la estabilidad de las pruebas), ya que en algunos de los ensayos los participantes supieron qué tratamiento recibían (es decir, ensayos abiertos no cegados). Las pruebas de los ensayos de citisina son de calidad baja (existe una seguridad limitada en las pruebas), ya que solamente se incluyeron dos ensayos, con números relativamente escasos de participantes.

Conclusiones de los autores: 

La citisina aumenta las probabilidades de abandonar el hábito de fumar, aunque las tasas de abandono absolutas fueron moderadas en dos ensayos recientes. La vareniclina a dosis estándar aumentó entre dos y tres veces las probabilidades de abandonar exitosamente el hábito de fumar a largo plazo en comparación con los intentos de abandono sin ayuda farmacológica. Los regímenes a dosis inferiores también tuvieron efectos beneficiosos en el abandono del hábito de fumar y redujeron la incidencia de eventos adversos. Más participantes abandonan exitosamente el hábito de fumar con la vareniclina que con bupropión o con TRN. Pruebas limitadas indican que la vareniclina puede cumplir una función en la prevención de las reincidencias. El efecto adverso registrado con mayor frecuencia de la vareniclina fueron las náuseas, en su mayoría leves a moderadas y con tendencia a ceder con el transcurso del tiempo. Los primeros informes de los posibles vínculos con la ideación y el comportamiento suicida no han sido confirmados por los estudios de investigación actuales.

En ensayos futuros de citisina se pueden estudiar regímenes prolongados y el apoyo conductual más intensivo.

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Antecedentes: 

Los agonistas parciales de los receptores de nicotina pueden ayudar a las personas a dejar de fumar mediante la combinación de mantener niveles moderados de dopamina para contrarrestar los síntomas de abstinencia (acción agonista) y reducir la satisfacción del tabaquismo (acción antagonista).

Objetivos: 

Examinar la eficacia de los agonistas parciales de los receptores de nicotina, incluida la vareniclina y la citisina, para el abandono del hábito de fumar.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda de ensayos en el registro especializado del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco (Cochrane Tobacco Addiction Group) con los términos ("citisina" or "Tabex" or "dianiclina" or "vareniclina" or "'agonista parcial de los receptores de nicotina") en el título o resumen, o como palabras clave. El registro se compiló a partir de las búsquedas en MEDLINE, EMBASE y PsycINFO mediante términos MeSH y de texto libre para identificar ensayos controlados de intervenciones para el abandono y la prevención del hábito de fumar. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los informes de los ensayos para obtener información adicional. La última actualización del registro especializado fue en mayo de 2015, aunque se han incluido algunos ensayos clave publicados después de esta fecha. También se hizo una búsqueda online en registros de ensayos clínicos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon el fármaco de tratamiento con placebo. También se incluyeron comparaciones con bupropión y con parches de nicotina cuando estaban disponibles. Se excluyeron los ensayos que no informaron un período de seguimiento mínimo de seis meses desde el comienzo del tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron los datos sobre el tipo de participantes, la dosis y la duración del tratamiento, las medidas de resultado, el procedimiento de asignación al azar, la ocultación de la asignación y la completitud del seguimiento.

El resultado principal medido fue la abstinencia del tabaquismo en el seguimiento a más largo plazo. Se utilizó la definición más rigurosa de abstinencia y se prefirieron las tasas bioquímicamente validadas, cuando fueron informadas. Cuando fue apropiado se agruparon los cocientes de riesgos (CR), mediante el modelo de efectos fijos de Mantel-Haenszel.

Resultados principales: 

Dos ensayos recientes de citisina (937 participantes) encontraron que más participantes que recibieron citisina abandonaron el hábito de fumar en comparación con placebo en el seguimiento más prolongado, con un cociente de riesgos (CR) agrupado de 3,98 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,01 a 7,87; pruebas de baja calidad). Un ensayo reciente que comparó citisina con TRN en 1310 participantes encontró un efecto beneficioso de la citisina a los seis meses (CR 1,43; IC del 95%: 1,13 a 1,80).

Un ensayo de dianiclina (602 participantes) no logró encontrar pruebas de que fuera efectiva (CR 1,20; IC del 95%: 0,82 a 1,75). Este fármaco ya no se produce.

Se identificaron 39 ensayos que estudiaron la vareniclina, 27 de los cuales contribuyeron al análisis primario (vareniclina versus placebo). Cinco de estos ensayos también incluyeron un brazo de tratamiento con bupropión. Ocho ensayos compararon vareniclina con tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN). Nueve estudios analizaron variaciones en las dosis de vareniclina, y 13 evaluaron su uso en subgrupos de pacientes con enfermedades específicas. Los estudios incluidos incorporaron 25 290 participantes, de los cuales 11 801 recibieron vareniclina.

El CR agrupado para la abstinencia continua o mantenida a los seis meses o más para la vareniclina a una dosis estándar versus placebo fue 2,24 (IC del 95%: 2,06 a 2,43; 27 ensayos, 12 625 participantes; pruebas de alta calidad). También se demostró la efectividad de la vareniclina a dosis inferiores o variables, con un CR de 2,08 (IC del 95%: 1,56 a 2,78; cuatro ensayos, 1266 participantes). El CR agrupado de vareniclina versus bupropión a los seis meses fue 1,39 (IC del 95%: 1,25 a 1,54; cinco ensayos, 5877 participantes; pruebas de alta calidad). El CR de vareniclina versus TRN para la abstinencia a las 24 semanas fue 1,25 (IC del 95%: 1,14 a 1,37; ocho ensayos, 6264 participantes; pruebas de calidad moderada). Los cuatro ensayos que estudiaron el uso de la vareniclina más allá del régimen estándar de 12 semanas encontraron que el fármaco fue bien tolerado durante el uso a largo plazo. El número necesario a tratar con vareniclina para un resultado beneficioso adicional, según la tasa media ponderada control, es 11 (IC del 95%: 9 a 13). El efecto adverso informado con más frecuencia de la vareniclina fueron las náuseas, en su mayoría leves a moderadas y habitualmente cedieron con el transcurso del tiempo. El análisis de los eventos adversos graves informados que ocurrieron durante o después del tratamiento activo indica que puede haber un aumento del 25% en las probabilidades de EAG entre los pacientes que reciben vareniclina (CR 1,25; IC del 95%: 1,04 a 1,49; 29 ensayos, 15 370 participantes; pruebas de alta calidad). Estos eventos incluyen comorbilidades como infecciones, cánceres y lesiones, y los autores de los ensayos consideraron que en su mayoría no estaban relacionados con los tratamientos. También hay pruebas de pérdidas mayores durante el seguimiento en los grupos control en comparación con los grupos de intervención, lo que da lugar a una probable subdeterminación de la verdadera tasa de EAG entre los controles. Las inquietudes iniciales por una posible asociación entre la vareniclina y el estado de ánimo deprimido, la agitación y el comportamiento o la ideación suicida dieron lugar a que se agregara una advertencia en la etiqueta del envase en 2008. Sin embargo, los estudios observacionales de cohortes posteriores y los metanálisis no han confirmado estos temores y los resultados del ensayo EAGLES no apoyan una conexión causal entre la vareniclina y los trastornos neuropsiquiátricos, que incluyen la ideación suicida y el comportamiento suicida. Sin embargo, las pruebas no son definitivas en los pacientes con trastornos psiquiátricos previos o actuales. También han surgido inquietudes con respecto a que la vareniclina puede aumentar ligeramente los eventos cardiovasculares en las personas con un aumento en el riesgo de dichas enfermedades. Las pruebas actuales no apoyan ni refutan dicha asociación, pero se aguarda por los resultados del ensayo CATS, que debe establecer si esta inquietud es válida.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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