Cirugía para la enfermedad del manguito rotador

Antecedentes

El manguito rotador es un grupo de tendones que mantiene la articulación del hombro en su lugar y permite a las personas levantar el brazo y elevarlo hasta arriba de la cabeza. Algunos individuos pueden presentar dolor de hombro relacionado con el desgaste del manguito rotador. También puede haber inflamación de los tendones del hombro o la bolsa (otra parte del hombro que ayuda en el movimiento) y presión sobre los tendones ejercida por el hueso suprayacente al levantar el brazo hacia arriba (pinzamiento). A menudo el dolor empeora por dormir sobre el hombro afectado y al mover el hombro en ciertas direcciones.

La cirugía en el manguito rotador puede incluir la eliminación de parte del hueso para quitar la presión de los tendones del manguito rotador (acromioplastia), la eliminación de cualquier bolsa hinchada o inflamada (la bolsa pequeña de líquido que amortigua la articulación del hombro) y la retirada de cualquier tejido o hueso lesionado para ensanchar el espacio por donde pasan los tendones (descompresión subacromial). La mayoría de las cirugías del manguito rotador ahora se realizan mediante artroscopia (los instrumentos quirúrgicos se insertan a través de una incisión u orificio pequeño para realizar la cirugía).

Características de los estudios

Esta revisión Cochrane está actualizada hasta el 22 de octubre de 2018. Los ensayos se realizaron en hospitales de Dinamarca, Finlandia, Alemania, Noruega, Suecia y el Reino Unido. Se incluyeron ocho ensayos (1062 participantes), que compararon la cirugía con cirugía placebo (falsa) u otro tratamiento no quirúrgico, como el ejercicio en pacientes con pinzamiento de los tendones del manguito rotador del hombro.

La cantidad de participantes varió de 42 a 313; la media de edad de 42 a 65 años y la duración del seguimiento desde un año hasta 12 a 13 años. Cinco ensayos no lograron informar sobre las fuentes de financiamiento, tres recibieron financiamiento de fundaciones no comerciales y el autor de un ensayo recibió financiamiento de una empresa de instrumental.

Resultados clave

Dos ensayos (506 participantes) cumplieron con los criterios de inclusión para la comparación principal, cirugía versus placebo. La descompresión subacromial tuvo pocos efectos beneficiosos en los pacientes al año de seguimiento.

Dolor (puntuaciones menores significan menos dolor):

mejoría del 3% (3% peor a 8% mejor), o 0,26 puntos en una escala de cero a 10

• Los pacientes sometidos a cirugía placebo calificaron el dolor en 2,9 puntos

• Los pacientes sometidos a cirugía calificaron el dolor en 2,6 puntos

Funcionalidad (0 a 100; las puntuaciones mayores significan mejor funcionalidad):

mejoría del 3% (1% peor a 7% mejor) o 3 puntos en una escala de cero a 100

• Los pacientes sometidos a cirugía placebo calificaron la funcionalidad en 69 puntos

• Los pacientes sometidos a cirugía calificaron la funcionalidad en 72 puntos

Éxito del tratamiento (mucho mejor o ningún problema en absoluto):

5% más pacientes calificaron el tratamiento como un éxito (5% menos a 16% más) o cinco pacientes más de 100

• 66 de 100 pacientes consideraron que el tratamiento fue exitoso después del procedimiento placebo

• 71 de 100 pacientes consideraron que el tratamiento fue exitoso después de la cirugía

Calidad de vida relacionada con la salud (puntuaciones más altas significan mejor calidad de vida):

empeoramiento del 2% (8% peor a 4% mejor) o 0,02 puntos en una escala de -0,59 a 1

• Los pacientes sometidos a cirugía placebo calificaron la calidad de vida con 0,73 puntos

• Los pacientes sometidos a cirugía calificaron la calidad de vida con 0,71 puntos

Eventos adversos

1% menos pacientes (4% menos a 3% más) presentaron eventos adversos con la cirugía

• cuatro de 100 pacientes informaron eventos adversos después de placebo

• tres de 100 pacientes informaron eventos adversos después de la cirugía

Eventos adversos graves

No se informaron eventos adversos en los ensayos. En los estudios observacionales la tasa de eventos adversos graves estuvo entre el 0,5% y el 0,6%.

• cinco o seis de 1000 pacientes presentaron un evento adverso grave después de la cirugía

Certeza de la evidencia

En pacientes con pinzamiento doloroso del hombro, evidencia de certeza alta indica que la cirugía de descompresión subacromial no mejora el dolor, la funcionalidad ni la calidad de vida relacionada con la salud en comparación con la cirugía placebo, y evidencia de certeza moderada (disminuida debido a la imprecisión) no muestra mejoría en la cantidad de pacientes que informaron el éxito del tratamiento. No existe seguridad sobre si la cirugía se asocia con más eventos adversos en comparación con ninguna cirugía.

Después de la cirugía del hombro pueden ocurrir eventos adversos graves que incluyen infección profunda, embolia pulmonar, lesión nerviosa y muerte. Aunque no se conocen las estimaciones precisas, el riesgo de eventos adversos graves probablemente es menor del 1% (evidencia de certeza moderada, disminuida debido a la imprecisión).

Conclusiones de los autores: 

Los datos de esta revisión no apoyan el uso de la descompresión subacromial en el tratamiento de la enfermedad del manguito rotador que se manifiesta como pinzamiento doloroso del hombro. Evidencia de certeza alta indica que la descompresión subacromial no proporciona efectos beneficiosos clínicamente importantes sobre placebo en cuanto al dolor, la funcionalidad o la calidad de vida relacionada con la salud. La inclusión de los resultados de los ensayos abiertos (con alto riesgo de sesgo) no cambió las estimaciones de manera considerable. Debido a la imprecisión, la certeza de la evidencia se disminuyó a moderada para la evaluación global del éxito del tratamiento; es probable que no se hayan encontrado efectos beneficiosos clínicamente importantes sobre este resultado o en comparación con placebo, ejercicios o el tratamiento no quirúrgico.

Las tasas de eventos adversos fueron bajas, 3% o menos en los grupos de tratamiento de los ensayos, que es compatible con las tasas de eventos adversos informadas en los dos estudios observacionales. Aunque no se conocen las estimaciones precisas, el riesgo de eventos adversos graves probablemente es menor del 1%.

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Antecedentes: 

La cirugía para la enfermedad del manguito rotador se utiliza por lo general después del fracaso de las intervenciones no quirúrgicas, aunque esta revisión Cochrane, publicada por primera vez en 2007, encontró que hubo un efecto clínico beneficioso poco claro después de la cirugía de descompresión subacromial.

Objetivos: 

Resumir la evidencia disponible de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la cirugía de descompresión subacromial en comparación con placebo, ninguna intervención o intervenciones no quirúrgicas en pacientes con enfermedad del manguito rotador (con exclusión de los desgarros totales del manguito rotador).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Clinicaltrials.gov y en el registro OMS ICRTP desde 2006 hasta el 22 de octubre de 2018, sin restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios en adultos con enfermedad del manguito rotador (con la exclusión de los desgarros totales), que compararon la cirugía de descompresión subacromial con placebo, ningún tratamiento u otras intervenciones no quirúrgicas. Como es menos proclive al sesgo, la comparación primaria fue la descompresión subacromial comparada con placebo. Otras comparaciones fueron la descompresión subacromial versus ejercicios o tratamiento no quirúrgico. Los resultados principales fueron las puntuaciones medias del dolor, la funcionalidad del hombro, la calidad de vida, la evaluación global del éxito por el participante, los eventos adversos y los eventos adversos graves. La variable de evaluación primaria para esta revisión fue un año. Para los eventos adversos graves también se incluyeron datos de los estudios de cohortes prospectivos diseñados para registrar los efectos perjudiciales que evaluaron la cirugía de descompresión subacromial o la artroscopia del hombro.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho ensayos con un total de 1062 participantes con enfermedad del manguito rotador asignados al azar, todos con pinzamiento subacromial. Dos ensayos (506 participantes) compararon la descompresión subacromial artroscópica con artroscopia sola (cirugía placebo), y todos los grupos realizaron ejercicios posoperatorios. Dichos ensayos incluyeron un tercer grupo de tratamiento: ningún tratamiento (monitorización activa) en uno y ejercicios en el otro. Seis ensayos (556 participantes) compararon la descompresión subacromial artroscópica seguida de ejercicios con ejercicios solos. Dos de estos ensayos incluyeron un tercer brazo: láser simulado en uno y descompresión subacromial abierta en el otro.

El tamaño de los ensayos varió de 42 a 313 participantes. La media de edad de los participantes varió entre 42 y 65 años. Sólo dos ensayos informaron la duración media de los síntomas (18 a 22 meses en un ensayo y 30 a 31 meses en el otro), dos no informaron la duración y cuatro la informaron como variable categórica.

Ambos ensayos controlados con placebo tuvieron bajo riesgo de sesgo para la comparación cirugía versus cirugía placebo. Los otros ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo en varios criterios, particularmente el riesgo de sesgo de realización o de detección debido a la falta de cegamiento de los participantes y el personal. La presentación de los resultados de los efectos beneficiosos en el Resumen se limitó a los ensayos controlados con placebo.

En comparación con placebo, evidencia de certeza alta indica que la descompresión subacromial no proporciona mejoría en el dolor, la funcionalidad del hombro o la calidad de vida relacionada con la salud hasta un año y probablemente ninguna mejoría en el éxito global (evidencia de certeza moderada, disminuida debido a la imprecisión).

Al año, el dolor medio (en una escala de cero a 10, puntuaciones mayores indican más dolor) fue 2,9 puntos mejor después de la cirugía placebo y 0,26 puntos (0,84 mejor a 0,33 peor) mejor después de la descompresión subacromial, (284 participantes), una diferencia absoluta del 3% (8% mejor a 3% peor) y una diferencia relativa del 4% (12% mejor a 5% peor). Al año, la funcionalidad media (en una escala de 0 a 100, una puntuación mayor indica un mejor resultado), fue 69 puntos mejor después de la cirugía placebo y 2,8 puntos mejor (1,4 peor a 6,9 mejor) después de la cirugía (274 participantes), una diferencia absoluta del 3% (7% mejor a 1% peor) y una diferencia relativa del 9% (22% mejor a 4% peor). La tasa de éxito global fue 97/148 (o 655 por 1000) después de placebo y 101/142 (o 708 por 1000) después de cirugía, lo que corresponde con un CR 1,08 (IC del 95%: 0,93 a 1,27). La calidad de vida relacionada con la salud fue 0,73 unidades peor (European Quality of Life EQ-5D, -0,59 a 1; la puntuación mayor indica mejor calidad de vida) después de placebo y 0,03 unidades peor (0,011 unidades peor a 0,06 unidades mejor) después de la descompresión subacromial (285 participantes), una diferencia absoluta del 1,3% (5% peor a 2,5% mejor) y una diferencia relativa del 4% (15% peor a 7% mejor).

Los eventos adversos que incluyeron hombro congelado o complicaciones menores transitorias de la cirugía se informaron en aproximadamente el 3% de los participantes en los grupos de tratamiento de dos ensayos controlados aleatorios, pero debido a las tasas bajas de eventos no existe seguridad sobre si los riesgos difieren entre los grupos: 5/165 (37 por 1000) informaron de eventos adversos con la descompresión subacromial y 9/241 (34 por 1000) con placebo o tratamiento no quirúrgico, CR 0,91 (IC del 95%: 0,31 a 2,65) (evidencia de certeza moderada, disminuida debido a la imprecisión). Los ensayos no informaron de eventos adversos graves.

Sobre la base de evidencia de certeza moderada de dos ensayos observacionales del mismo registro de cirugía prospectivo, que también incluyó otros procedimientos artroscópicos del hombro (la certeza se disminuyó debido a falta de direccionalidad), la proporción de la incidencia de eventos adversos graves 30 días después de la cirugía fue del 0,5% (0,4% a 0,7%; datos obtenidos en 2006 a 2011), o del 0,6% (0,5% a 0,7%; datos obtenidos en 2011 a 2013). Se han observado eventos adversos graves como infección profunda, embolia pulmonar, lesión nerviosa y muerte en los participantes después de la cirugía del hombro.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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