Combinación de agonistas beta2 de acción prolongada inhalados y esteroides inhalados versus esteroides inhalados en dosis altas para niños y adultos con asma persistente

En el caso del control de asma subóptimo con corticosteroides inhalados, las declaraciones de consenso recomiendan agregar fármacos como los agonistas ß2 de acción prolongada (ABAP) o aumentar la dosis de esteroides inhalados. La finalidad de esta revisión es identificar los beneficios y el perfil de seguridad de agregar agonistas ß2 de acción prolongada o aumentar la dosis actual de los corticosteroides inhalados en pacientes con control de asma subóptimo. Esta revisión analizó los datos de los ensayos controlados aleatorios identificados que comparaban agregar agonistas ß2 de acción prolongada a corticosteroides inhalados versus aumentar la dosis de corticosteroides inhalados en niños y adultos asmáticos.

Basado en los ensayos identificados,
1. No hay superioridad evidente de agregar agonistas ß2 de acción prolongada a los esteroides inhalados o aumentar la dosis del esteroide inhalado en términos de las exacerbaciones, pero los síntomas y las pruebas de función pulmonar favorecen agregar los agonistas ß2 de acción prolongada.
2. Aparte de una mayor tasa de temblor, no hay diferencia evidente en el riesgo de efectos secundarios o las tasas de retiros entre las opciones de tratamiento, pero rara vez fueron monitorizados los efectos secundarios a largo plazo de los esteroides inhalados.

Conclusiones de los autores: 

En los asmáticos adultos, no hubo diferencias significativas entre la combinación de ABAP y CSI y una dosis mayor del CSI, para la prevención de las exacerbaciones que requirieron corticosteroides sistémicos. En términos generales, el tratamiento combinado produjo una mayor mejoría de la función pulmonar, los síntomas y el uso de agonistas ß2 de rescate, (aunque la mayoría de los resultados son de ensayos de hasta 24 semanas de duración). Hubo menos retiros debidos al deficiente control del asma en este grupo que cuando se usó una dosis mayor de corticosteroides inhalados. Aparte de una mayor tasa del temblor, las dos opciones parecen seguras aunque rara vez se monitorizaron los efectos adversos asociados con el tratamiento con CSI a largo plazo.

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Antecedentes: 

En los pacientes asmáticos con control inadecuado con corticosteroides inhalados o aquellos con asma moderada persistente, se recomiendan dos opciones principales: la combinación de un agonista ß2 inhalado de acción prolongada (ABAP) junto con los corticosteroides inhalados (CSI) o el uso de una dosis mayor de corticosteroides inhalados.

Objetivos: 

Determinar en pacientes asmáticos el efecto de la combinación de agonistas ß2 de acción prolongada y corticosteroides inhalados comparados con una dosis mayor de corticosteroides inhalados, sobre la incidencia de exacerbaciones del asma, la función pulmonar y otras medidas de control del asma y buscar las características asociadas con un mayor beneficio en cualquiera de las opciones de tratamiento.

Estrategia de búsqueda (: 

Se identificaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) en búsquedas en bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE y CINAHL), bibliografías de ECA y correspondencia con fabricantes, hasta abril de 2004.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ECA que comparaban la combinación de ABAP inhalado y CSI con una dosis mayor de los corticosteroides inhalados, en niños de dos años de edad y mayores y en adultos con asma.

Obtención y análisis de los datos: 

La calidad metodológica y la extracción de datos de los estudios fueron evaluadas de forma independiente por dos autores. Cuando fue posible se obtuvo la confirmación de los investigadores. La variable principal de resultado primario fue la tasa de pacientes que presentaban una o más exacerbaciones de asma que requirieron el uso de corticosteroides orales. Las variables principales de resultados secundarios incluían las pruebas de función pulmonar (PFP), los síntomas, el uso de agonistas ß2 de rescate, los eventos adversos y las tasas de retiros. Se realizó el metanálisis con el uso de RevMan Analyses y la metarregresión con Stata.

Resultados principales

De 593 citas identificadas, se analizaron 30 ensayos (tres en niños y 27 en adultos), que incluyeron 9509 participantes; un estudio proporcionó dos comparaciones de intervención versus control. Sólo un ensayo incluyó pacientes que no habían recibido corticosteroides previamente. Los participantes tenían síntomas, en general (N = 20 ensayos) presentaban obstrucción moderada (VEF1 60% a 79% del valor teórico) y no leve de las vías respiratorias. Los ensayos probaron la combinación de salmeterol (N = 22) o formoterol (N = 8) con una dosis mediana de 400 mcg de beclometasona o equivalente (DPB-eq) comparado con una dosis mediana de 800 a 1000 mcg/día de DPB-eq. La duración fue de 24 semanas o menos en todos menos cuatro ensayos.

No se encontraron diferencias significativas de la tasa de pacientes con exacerbaciones que necesitaron corticosteroides sistémicos (N = 15, RR = 0,88 [IC del 95%: 0,77; 1,02]) entre los grupos. La combinación de ABAP y CSI produjo mayor mejoría del VEF1 con relación al valor inicial (N = 7; DMP = 0,10 L [IC del 95%: 0,07; 0,12]), de los días libres de síntomas (N = 8; DMP = 11,90% [IC del 95%: 7,37; 16,44], modelo de efectos aleatorios) y del uso diurno de agonistas ß2 de rescate que una dosis mayor del CSI (N = 4; DMP = -0,99 inhalaciones/día [IC del 95%: -1,41; -0,58], modelo de efectos aleatorios). No hubo diferencias significativas entre los grupos de la tasa de eventos adversos generales (N = 15; RR = 0,93 [IC del 95%: 0,84; 1,03], modelo de efectos aleatorios), o efectos secundarios específicos, con la excepción de una tasa tres veces mayor del temblor en el grupo con ABAP (N = 10; RR = 2,96 [IC del 95%: 1,60; 5,45]). La tasa de retiros debidos al deficiente control del asma favoreció la combinación de ABAP y CSI (N = 20; RR = 0,69 [IC del 95%: 0,52; 0,93]).

Conclusiones de los autores

En los asmáticos adultos, no hubo diferencias significativas entre la combinación de ABAP y CSI y una dosis mayor del CSI, para la prevención de las exacerbaciones que requirieron corticosteroides sistémicos. En términos generales, el tratamiento combinado produjo una mayor mejoría de la función pulmonar, los síntomas y el uso de agonistas ß2 de rescate, (aunque la mayoría de los resultados son de ensayos de hasta 24 semanas de duración). Hubo menos retiros debidos al deficiente control del asma en este grupo que cuando se usó una dosis mayor de corticosteroides inhalados. Aparte de una mayor tasa del temblor, las dos opciones parecen seguras aunque rara vez se monitorizaron los efectos adversos asociados con el tratamiento con CSI a largo plazo.

Esta revisión debería citarse como:Greenstone IR, Ni Chroinin MN, Masse V, Danish A, Magdalinos H, Zhang X, Ducharme FMLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

De 593 citas identificadas, se analizaron 30 ensayos (tres en niños y 27 en adultos), que incluyeron 9509 participantes; un estudio proporcionó dos comparaciones de intervención versus control. Sólo un ensayo incluyó pacientes que no habían recibido corticosteroides previamente. Los participantes tenían síntomas, en general (N = 20 ensayos) presentaban obstrucción moderada (VEF1 60% a 79% del valor teórico) y no leve de las vías respiratorias. Los ensayos probaron la combinación de salmeterol (N = 22) o formoterol (N = 8) con una dosis mediana de 400 mcg de beclometasona o equivalente (DPB-eq) comparado con una dosis mediana de 800 a 1000 mcg/día de DPB-eq. La duración fue de 24 semanas o menos en todos menos cuatro ensayos.

No se encontraron diferencias significativas de la tasa de pacientes con exacerbaciones que necesitaron corticosteroides sistémicos (N = 15, RR = 0,88 [IC del 95%: 0,77; 1,02]) entre los grupos. La combinación de ABAP y CSI produjo mayor mejoría del VEF1 con relación al valor inicial (N = 7; DMP = 0,10 L [IC del 95%: 0,07; 0,12]), de los días libres de síntomas (N = 8; DMP = 11,90% [IC del 95%: 7,37; 16,44], modelo de efectos aleatorios) y del uso diurno de agonistas ß2 de rescate que una dosis mayor del CSI (N = 4; DMP = -0,99 inhalaciones/día [IC del 95%: -1,41; -0,58], modelo de efectos aleatorios). No hubo diferencias significativas entre los grupos de la tasa de eventos adversos generales (N = 15; RR = 0,93 [IC del 95%: 0,84; 1,03], modelo de efectos aleatorios), o efectos secundarios específicos, con la excepción de una tasa tres veces mayor del temblor en el grupo con ABAP (N = 10; RR = 2,96 [IC del 95%: 1,60; 5,45]). La tasa de retiros debidos al deficiente control del asma favoreció la combinación de ABAP y CSI (N = 20; RR = 0,69 [IC del 95%: 0,52; 0,93]).

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