Las interrupciones estructuradas del tratamiento (IET) en el tratamiento antirretroviral se han estudiado como una estrategia alternativa en el caso de los pacientes con infección por VIH. Las IET incluyen interrupciones cíclicas programadas y planificadas en el tratamiento antirretroviral con el objetivo de aliviar la fatiga con el tratamiento, proporcionar beneficios inmunológicos posibles, reducir los efectos tóxicos de los fármacos y disminuir los costes de la atención. Esta revisión sistemática procura sintetizar la evidencia del uso de las IET como estrategia alternativa en el tratamiento de la infección por VIH crónica suprimida. Las IET son una intervención planificada y experimental y se ha resumido la evidencia de 33 ensayos de intervención disponibles. En la actualidad, hay varios ensayos grandes de IET en curso, que investigan los efectos a largo plazo de las estrategias de IET. Sus resultados estarán disponibles en pocos años. A partir de los estudios revisados se encontró que no hay evidencia suficiente para apoyar el uso de las IET como estándar de atención en el tratamiento de la infección por VIH crónica suprimida.
No se ha probado que la IET de ciclo programado sea segura a corto plazo. Aunque la estrategia de IET guiada por CD4 ha informado desenlaces favorables a corto plazo, no se ha investigado completamente la seguridad a largo plazo, la eficacia ni la tolerabilidad de esta estrategia. Sobre la base de los estudios revisados, la evidencia para apoyar el uso de la IET de ciclo programado y la IET guiada por CD4 como estándar de atención en el tratamiento de la infección por VIH crónica suprimida no es concluyente.
Aunque el tratamiento antirretroviral (TAR) ha dado lugar a una disminución de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes infectados por VIH en los países desarrollados, también ha presentado desafíos. Estos desafíos incluyen los aumentos en la carga de comprimidos, la adherencia al tratamiento, el desarrollo de resistencia y fracaso del tratamiento, el desarrollo de efectos tóxicos de los fármacos y al aumento del coste del tratamiento y de la atención del VIH. Estos temas estimularon el interés en investigar las consecuencias a corto plazo y largo plazo de la interrupción del tratamiento antirretroviral, lo que permitió apoyar la investigación sobre las interrupciones estructuradas del tratamiento (IET).
Las interrupciones estructuradas del tratamiento antirretroviral incluyen realizar pausas supervisadas del tratamiento antirretroviral. Las IET se definen como una o más interrupciones planificadas, programadas de antemano y cíclicas en el tratamiento antirretroviral. Las IET se intentan en ámbitos clínicos monitorizados en participantes elegibles. Las IET han generado esperanzas de reducir los efectos tóxicos de los fármacos, disminuir los costes y el tiempo total de tratamiento en los pacientes con VIH positivo. La primera IET se intentó realizar en el caso de un paciente de Alemania, que posteriormente interrumpió permanentemente el tratamiento. Este informe de caso anecdótico exitoso resultó en varios ensayos sobre las IET de todo el mundo.
El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar los efectos de las interrupciones estructuradas del tratamiento (IET) antirretroviral en el manejo de la infección por VIH crónica suprimida, con el uso de todos los estudios de alta calidad disponibles.
Se hicieron búsquedas en nueve bases de datos que abarcaban el periodo de tiempo desde enero de 1996 hasta marzo de 2005. Las bibliografías se analizaron y se estableció contacto con los expertos en el área para identificar investigaciones no publicados y ensayos en curso. Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron la elegibilidad y la calidad de los estudios. Los desacuerdos se resolvieron mediante consulta con un tercer autor de la revisión. En la revisión se incluyeron los datos de 33 estudios.
La IET es una intervención experimental planificada y programada de antemano. En esta revisión se decidió incluir todos los ensayos de intervención disponibles en pacientes infectados por VIH, con o sin grupos control. Se analizó la evidencia de 18 ensayos controlados aleatorizados y no aleatorizados, y de 15 ensayos de brazo único. Se incluyeron ensayos de brazo único porque estos estudios piloto tuvieron una contribución significativa en el desarrollo temprano y la refutación de las hipótesis en las IET.
Los ensayos incluidos en esta revisión variaron en los participantes del estudio, la metodología y las medidas del efecto que se informaron como inconsistentes. Debido a esta heterogeneidad, no se intentó realizar un metanálisis de los mismos. Los resultados se tabularon y se realizó una revisión sistemática cualitativa
Para el propósito de esta revisión, las estrategias de las IET se clasificaron como estrategia de IET de ciclo programado o estrategia de IET guiada por CD4.
En la estrategia de IET de ciclo programado, se intentó un período predeterminado con una duración fija (p.ej., una semana, un mes) sin tratamiento antirretroviral seguido de la reanudación del mismo, mientras se monitorizaron estrechamente los cambios en los niveles de CD4 y los niveles de carga viral. En esta estrategia se establecieron criterios predefinidos para la interrupción y la reanudación. La IET de ciclo programado perdió respaldo debido a los informes de desarrollo de resistencia en muchos estudios. Además, no hubo beneficios inmunológicos ni virológicos significativos, como tampoco una reducción en los efectos tóxicos informados en estos estudios.
En la estrategia de IET guiada por CD4, el tratamiento antirretroviral fue interrumpido por duraciones variables guiadas por los niveles de CD4. Los participantes con altos niveles de nadir de CD4 calificaron para este enfoque. Se informó una reducción en los costes del tratamiento antirretroviral, una reducción en la mutación y una mejor tolerabilidad de esta estrategia de IET guiada por CD4. Sin embargo, también se plantearon dudas por la seguridad a largo plazo de esta estrategia sobre los resultados inmunológicos, virológicos y clínicos.
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