Colecistectomía laparoscópica temprana versus diferida para personas con colecistitis aguda

El hígado produce bilis que tiene muchas funciones como ayudar en la eliminación de los desechos procesados por el órgano y la digestión de las grasas. La bilis se almacena temporalmente en la vesícula biliar (un órgano situado debajo del hígado) antes de alcanzar el intestino delgado. Las concreciones en la vesícula biliar se llaman cálculos biliares. Entre el 10% y el 15% de la población occidental adulta presenta cálculos biliares. Entre un 1% y un 4% se tornan sintomáticos en un año. Los síntomas incluyen dolor relacionado con la vesícula biliar (cólico biliar), inflamación de la vesícula biliar (colecistitis), obstrucción del flujo de la bilis del hígado y la vesícula biliar al intestino delgado lo que provoca ictericia (coloración amarillenta del organismo, generalmente más prominente en la parte blanca del ojo, que se vuelve amarilla), infección biliar (colangitis) e inflamación del páncreas, un órgano que secreta los jugos digestivos y contiene las células que producen la insulina, que mantiene los niveles de azúcar en sangre (pancreatitis). La extracción de la vesícula biliar (colecistectomía) se considera actualmente la mejor opción de tratamiento para los pacientes con cálculos biliares sintomáticos. Generalmente, esta extracción se realiza mediante la intervención quirúrgica a través de un orificio pequeño (colecistectomía laparoscópica). La colecistitis (inflamación) de la vesícula biliar es una de las indicaciones para la colecistectomía laparoscópica. La colecistitis puede producirse repentinamente, con síntomas como fiebre junto con dolor intenso en la parte superior derecha del estómago. Esto se llama colecistitis aguda. En comparación, la colecistitis crónica es una inflamación latente de la vesícula biliar que presenta un dolor menos intenso en la parte superior derecha del estómago. Durante muchos años, los cirujanos han preferido realizar la colecistectomía laparoscópica una vez que la inflamación se asienta por completo (lo que suele llevar unas seis semanas) por temor a que se produzcan mayores tasas de complicaciones, incluida la lesión del conducto biliar (un tubo a través del cual la bilis fluye desde la vesícula biliar hasta el intestino delgado). La lesión del conducto biliar es una afección potencialmente mortal y que requiere una operación correctiva urgente en la mayoría de los casos. A pesar de la cirugía correctiva, las personas tienen una mala calidad de vida varios años después de la operación debido a los repetidos casos de infección biliar causados por la obstrucción del flujo de bilis en el intestino delgado. Otra razón por la que los cirujanos prefieren retrasar la operación es para evitar una operación abierta, ya que se ha percibido que una operación temprana aumenta el riesgo de una operación abierta. Sin embargo, el retraso de la cirugía expone a los pacientes al riesgo de complicaciones relacionadas con los cálculos biliares. Los autores de la revisión se propusieron determinar si es preferible realizar la colecistectomía laparoscópica temprana (en el transcurso de los siete días desde que el paciente se presenta a consulta con síntomas) o la colecistectomía laparoscópica diferida (más de seis semanas después del ingreso inicial). Se realizó una búsqueda sistemática de la bibliografía médica para identificar estudios que proporcionaran información sobre la pregunta anterior. Los autores de la revisión obtuvieron solamente información de ensayos aleatorios, ya que este tipo de ensayos proporciona la mejor información si están bien realizados. Dos autores de la revisión, de forma independiente, identificaron los ensayos y extrajeron la información.

Se identificaron seis ensayos que proporcionaron información sobre la cuestión de la revisión. Se incluyó un total de 488 personas con colecistitis aguda. La colecistectomía laparoscópica se realizó de manera temprana (dentro de los siete días siguientes a la presentación de los síntomas al médico) en 244 personas, mientras que en las 244 personas restantes se realizó después de al menos seis semanas. La proporción de mujeres osciló entre el 43,3% y el 80% en los ensayos que proporcionaron esta información. El promedio de edad de los participantes osciló entre 40 y 60 años. Todos los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo (y podrían haber sobrestimado los beneficios o subestimado los efectos perjudiciales de la colecistectomía laparoscópica temprana o la colecistectomía laparoscópica diferida). Todas las personas incluidas en los ensayos fueron dadas de alta con vida después de la operación en los cinco ensayos de los que se disponía de esta información. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la proporción de personas que desarrollaron lesiones en los conductos biliares, complicaciones quirúrgicas o que requirieron la conversión de una operación de mínimo acceso a una operación abierta. Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida desde el momento de la aleatorización. La estancia total en el hospital fue cuatro días más corta en el grupo inicial que en el grupo diferido. No hubo diferencias significativas en la duración de la cirugía entre los dos grupos. Sólo un ensayo informó del tiempo que tardan las personas con empleo en volver al trabajo. Las personas pertenecientes al grupo de colecistectomía laparoscópica temprana volvieron a trabajar 11 días, en promedio, antes que el grupo de colecistectomía laparoscópica diferida. Cuatro ensayos no informaron de ninguna complicación relacionada con los cálculos biliares durante el período de espera. Un ensayo informó de cinco complicaciones relacionadas con los cálculos biliares, incluyendo dos personas con colangitis. No hubo informes de pancreatitis durante el tiempo de espera. En los ensayos restantes no se informó sobre la morbilidad relacionada con cálculos biliares. Los síntomas de aproximadamente una sexta parte de las personas pertenecientes al grupo diferido no se resolvieron o reaparecieron antes de la operación prevista y tuvieron que someterse a una colecistectomía laparoscópica de urgencia en cinco ensayos. Sobre la base de la información proporcionada por un número variado de participantes, así como de ensayos con alto riesgo de sesgo, la colecistectomía laparoscópica temprana durante la colecistitis aguda parece segura y acorta la estancia total en el hospital. La mayoría de los resultados importantes se produjeron en raras ocasiones y, por lo tanto, no se puede descartar que en futuros ensayos se pueda demostrar que un tratamiento u otro puede ser mejor en cuanto a las complicaciones. Sin embargo, el tamaño del ensayo requerido para mostrar tales diferencias implica un ensayo clínico en más de 50 000 personas, por lo que es poco probable que se realicen ensayos tan grandes. Varios ensayos aleatorizados más pequeños pueden responder a las preguntas a través de metanálisis.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró ninguna diferencia significativa entre la colecistectomía laparoscópica temprana y tardía en los resultados primarios. Sin embargo, los ensayos con alto riesgo de sesgo indican que la colecistectomía laparoscópica temprana durante la colecistitis aguda parece segura y puede acortar la estancia total en el hospital. La mayoría de los resultados importantes se produjeron con muy poca frecuencia, por lo que los intervalos de confianza son amplios. Es poco probable que, en el futuro, los ensayos clínicos aleatorizados tengan la potencia para medir las diferencias en las lesiones de los conductos biliares y otras complicaciones graves, ya que esto podría implicar la realización de un ensayo con más de 50 000 personas, pero varios ensayos aleatorizados más pequeños podrían responder a las preguntas a través de metanálisis.

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Antecedentes: 

Entre el 10% y el 15% de la población occidental adulta presenta cálculos biliares. Entre el 1% y el 4% de estos adultos se vuelven sintomáticos en un año (la mayoría debido a un cólico biliar, pero una proporción significativa debido a una colecistitis aguda). La colecistectomía laparoscópica para la colecistitis aguda se realiza principalmente después de que el episodio de colecistitis aguda se asienta debido al temor de una mayor morbilidad y a la necesidad de convertir la colecistectomía laparoscópica en una colecistectomía abierta. Sin embargo, el retraso de la cirugía expone a los pacientes a complicaciones relacionadas con los cálculos biliares.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión sistemática fue comparar la colecistectomía laparoscópica temprana (menos de siete días de presentación clínica con colecistitis aguda) versus la colecistectomía laparoscópica diferida (más de seis semanas después del ingreso índice con colecistitis aguda) con respecto a los efectos beneficiosos y perjudiciales.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en the Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded y en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud hasta julio de 2012.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorizados que comparaban la colecistectomía laparoscópica temprana versus diferida en participantes con colecistitis aguda.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Se identificaron siete ensayos que cumplieron los criterios de inclusión. De estos, seis ensayos proporcionaron datos para los metanálisis. Un total de 488 participantes con colecistitis aguda y aptos para someterse a una colecistectomía laparoscópica se asignaron al azar a la colecistectomía laparoscópica temprana (CLT) (244 personas) y a la colecistectomía laparoscópica diferida (CLD) (244 personas) en los seis ensayos. No se realizó el cegamiento en ninguno de los ensayos, por lo que todos los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo. Aparte del cegamiento, tres de los seis ensayos tuvieron un bajo riesgo de sesgo en los demás dominios, como la generación de secuencias, la ocultación de la asignación, los datos de resultados incompletos y el informe selectivo de resultados. La proporción de mujeres osciló entre el 43,3% y el 80% en los ensayos que proporcionaron esta información. El promedio de edad de los participantes osciló entre 40 y 60 años. No hubo mortalidad en ninguno de los participantes de cinco ensayos que informaron sobre este resultado. No hubo diferencias significativas en la proporción de personas que desarrollaron una lesión de las vías biliares en los dos grupos (CLT 1/219 (proporción ajustada 0,4%) versus CLD 2/219 (0,9%); OR de Peto 0,49; IC del 95%: 0,05 a 4,72 (5 ensayos)). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos (CLT 14/219 (proporción ajustada 6,5%) versus CLD 11/219 (5,0%); RR 1,29; IC del 95%: 0,61 a 2,72 (5 ensayos)) en cuanto a otras complicaciones graves. Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida desde el momento de la aleatorización. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en la proporción de personas que requirieron conversión a colecistectomía abierta (CLT 49/244 (proporción ajustada 19,7%) versus CLD 54/244 (22,1%); RR 0,89; IC del 95%: 0,63 a 1,25 (6 ensayos)). La estancia hospitalaria total fue cuatro días más corta en el grupo temprano que en el grupo diferido (DM -4,12 días; IC del 95%: -5,22 a -3,03 (4 ensayos; 373 personas)). No hubo diferencias significativas en el tiempo quirúrgico entre los dos grupos (DM -1,22 minutos; IC del 95%: -3,07 a 0,64 (6 ensayos; 488 personas)). Solo un ensayo informó sobre la reincorporación al puesto de trabajo. Las personas pertenecientes al grupo de CLT volvieron a trabajar antes que el grupo de CLD (DM -11,00 días; IC del 95%: -19,61 a -2,39 (1 ensayo; 36 personas)). Cuatro ensayos no informaron de ninguna morbilidad relacionada con los cálculos biliares durante el período de espera. Un ensayo informó de cinco morbilidades relacionadas con los cálculos biliares (colangitis: dos; cólico biliar que no requiere una operación urgente: uno; colecistitis aguda que no requiere una operación urgente: dos). No hubo informes de pancreatitis durante el tiempo de espera. En los ensayos restantes no se informó sobre la mortalidad ni la morbilidad. Los síntomas de 40 (18,3%) de las personas pertenecientes al grupo diferido no se resolvieron o reaparecieron antes de la operación prevista y tuvieron que someterse a una colecistectomía laparoscópica de urgencia en cinco ensayos. La proporción con conversión a colecistectomía abierta fue del 45% (18/40) en este grupo de personas.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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