Monitorización de los ciclos estimulados en el tratamiento de la fertilidad que incluye la fertilización in vitro (FIV) y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)

Pregunta de revisión: ¿Se puede utilizar la ecografía sola de forma segura sin agregar mediciones de análisis de sangre de estradiol para monitorizar a las mujeres que se someten a una hiperestimulación ovárica controlada durante la FIV y la ICSI? Se examinó la evidencia sobre la monitorización de las mujeres sometidas a hiperestimulación ovárica controlada como parte de la FIV o la ICSI mediante ecografía transvaginal (ETV) solamente, en comparación con la monitorización tradicional combinada (ETV) y los niveles de hormonas en sangre (estradiol).

Antecedentes: las técnicas de reproducción asistida como la FIV y la ICSI implican la hiperestimulación ovárica. Los ovarios son estimulados artificialmente para producir folículos y luego se induce la ovulación (liberación de un óvulo o de un huevo maduros) para poder recuperar los óvulos para su uso en la FIV o en la ICSI, y producir los embriones en el laboratorio. Tradicionalmente a las mujeres que se someten a una hiperestimulación ovárica controlada antes de la inducción de la ovulación se les ha monitorizado con ETV y se les ha medido el nivel de la hormona estradiol en la sangre. El objetivo de la monitorización es detectar el momento óptimo para inducir la ovulación (mediante la administración de gonadotrofina coriónica humana u hormona luteinizante) y determinar una respuesta adecuada a la hiperestimulación ovárica para permitir la recuperación de los óvulos, pero, lo que es importante, también para identificar a las mujeres con riesgo de presentar síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO), una enfermedad potencialmente grave y poco frecuente. Se ha indicado que un protocolo simplificado de monitorización con ETV solamente puede reducir la ansiedad innecesaria y los costes operacionales durante la FIV y la ICSI.

Características del estudio: se incluyeron seis ensayos controlados aleatorizados realizados en el Reino Unido, Francia, España, Israel y los EE.UU., con 781 mujeres. Compararon la monitorización con ETV solamente versus ETV más la concentración de estradiol sérico en mujeres sometidas a hiperestimulación ovárica para el tratamiento de FIV e ICSI. La evidencia se actualizó hasta mayo 2014.

Resultados clave: ninguno de los seis estudios informó el resultado primario tasa de nacidos vivos. Los datos agrupados no mostraron evidencia de una diferencia en la tasa de embarazo clínico entre la monitorización con ETV y la monitorización con ETV más la medición del estradiol (odds ratio [OR] 1,10; IC del 95%: 0,79 a 1,54; cuatro estudios; n = 617; I² = 5%; evidencia de calidad baja). Estos hallazgos indican que, en comparación con las mujeres con una probabilidad del 34% de un embarazo clínico en las que se utiliza la monitorización con ETV más estradiol sérico, la tasa de embarazo clínico en las mujeres en las que se utilizó la ETV solo estuvo entre el 29% y el 44%. No hubo evidencia de una diferencia en el SHEO entre los dos brazos (OR 1,03; IC del 95%: 0,48 a 2,20; seis estudios; n = 781; I² = 0%; evidencia de calidad baja), lo que indica que, en comparación con las mujeres con una probabilidad del 4% de padecer SHEO con la monitorización con ETV más estradiol sérico, la tasa de SHEO en las mujeres monitorizadas con ETV sola estuvo entre el 2% y el 8%.

Calidad de la evidencia: la evidencia fue de calidad baja. Las limitaciones incluyeron la imprecisión y el posible sesgo debido a los métodos de aleatorización, la ocultación de la asignación y el cegamiento poco claros, así como a las diferencias en los protocolos de tratamiento. La evaluación de la calidad se vio obstaculizada por la falta de descripciones metodológicas en varios estudios. Dos estudios informaron sobre la financiación por parte de empresas farmacéuticas, mientras que los cuatro estudios restantes no informaron sobre sus fuentes de financiación.

Conclusiones de los autores: 

Esta actualización de la revisión no encontró evidencia de ensayos aleatorizados que indique que la monitorización combinada por ETV y estradiol sérico es más eficaz que la monitorización por ETV sola con respecto a las tasas de embarazo clínico y la incidencia del SHEO. El número de ovocitos recuperados pareció ser similar para ambos protocolos de monitorización. Los datos indican que ambos métodos de monitorización son seguros y fiables. Sin embargo, estos resultados se deben interpretar con cautela porque la calidad general de la evidencia fue baja. Los resultados se vieron comprometidos por la imprecisión y el informe deficiente de la metodología de los estudios. Podría ser necesario mantener un protocolo de monitorización combinado que incluya la ETV y el estradiol sérico como buena práctica clínica de precaución, y como prueba de confirmación en un subconjunto de mujeres para identificar a las que tienen alto riesgo de presentar SHEO. Se agradecería una evaluación económica de los costes asociados con los dos métodos y las opiniones de las mujeres que se someten a la monitorización del ciclo.

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Antecedentes: 

La monitorización tradicional de la hiperestimulación ovárica durante los tratamientos de fecundación in vitro (FIV) e inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) ha incluido la ecografía transvaginal (ETV) más los niveles séricos de estradiol para garantizar una práctica segura, al reducir la incidencia y la gravedad del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) y lograr al mismo tiempo una buena respuesta ovárica, necesaria para el tratamiento de la reproducción asistida. La necesidad de un control combinado (que utilice ETV y estradiol sérico) durante la estimulación ovárica en la reproducción asistida es controvertida. Se ha indicado que la monitorización combinada requiere mucho tiempo, es costosa e incómoda para las mujeres, y que se debería considerar la posibilidad de simplificar los tratamientos de FIV e ICSI al utilizar solamente la ETV.

Objetivos: 

Evaluar el efecto de la monitorización de la hiperestimulación ovárica controlada (HOC) en los ciclos de FIV e ICSI en parejas con subfertilidad mediante ETV sola versus ETV más la concentración de estradiol sérico, con respecto a las tasas de nacidos vivos, embarazos y SHEO.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and Subfertility Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, el National Research Register y en registros de ensayos basados en la web como Current Controlled Trials. La última búsqueda se realizó en mayo 2014. No se aplicaron restricciones de idioma. Se verificaron todas las referencias de los ensayos identificados y los artículos para los antecedentes y se estableció contacto con los autores para solicitarles datos pertinentes publicados y no publicados.

Criterios de selección: 

Solo se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon la monitorización con la ETV sola versus la ETV más las concentraciones séricas de estradiol en mujeres sometidas a HOC para el tratamiento de FIV e ICSI.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión con el resto de autores de la revisión. Cuando fue apropiado se agruparon los datos de resultados y se presentaron las estadísticas resumidas. La calidad de la evidencia se calificó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Con esta actualización se identificaron cuatro nuevos estudios, lo que produjo en total seis ensayos con 781 mujeres que se sometieron a monitorización de la HOC mediante ETV sola o con una combinación de ETV y la concentración sérica de estradiol, durante el tratamiento de FIV o ICSI.

Ninguno de los seis estudios informó el resultado primario tasa de nacidos vivos. Los datos agrupados no mostraron evidencia de una diferencia en la tasa de embarazo clínico por mujer entre la monitorización con ETV sola y la monitorización combinada (OR 1,10; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,79 a 1,54; cuatro estudios; n = 617; I² = 5%; evidencia de calidad baja). Lo anterior indica que, en comparación con las mujeres con el 34% de probabilidades de embarazo clínico mediante la monitorización con ETV más estradiol sérico, la tasa de embarazo clínico en las mujeres en las que se utilizó la ETV sola estuvo entre el 29% y el 44%.

No hubo evidencia de una diferencia entre los grupos en cuanto a los casos informados de SHEO (OR 1,03; IC del 95%: 0,48 a 2,20; seis estudios; n = 781; I² = 0%; evidencia de calidad baja), lo que indica que, en comparación con las mujeres con una probabilidad del 4% de presentar SHEO con la monitorización con ETV más estradiol sérico, la tasa de SHEO en las mujeres monitorizadas mediante ETV solo estuvo entre el 2% y el 8%.

No hubo evidencia de una diferencia entre los grupos en cuanto al número medio de ovocitos recuperados por mujer (diferencia de medias [DM] 0,32; IC del 95%: -0,60 a 1,24; cinco estudios; n = 596; I² = 17%; evidencia de calidad baja).

La evidencia fue de calidad baja para todas las comparaciones. Las limitaciones incluyeron la imprecisión y el posible sesgo debido a los métodos de aleatorización, la ocultación de la asignación y el cegamiento poco claros, así como las diferencias en los protocolos de tratamiento. La evaluación de la calidad se vio obstaculizada por la falta de descripciones metodológicas en varios estudios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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