Monitorización de los ciclos estimulados en el tratamiento de la fertilidad que incluye la fecundación in vitro (FIV) y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)

Pregunta de revisión: ¿Se puede utilizar la ecografía sola de forma segura sin agregar mediciones de estradiol en sangre para controlar a las mujeres que se someten a una hiperestimulación ovárica controlada durante la FIV y la ICSI? Se examinó la evidencia sobre la monitorización de las mujeres sometidas a hiperestimulación ovárica controlada como parte de la FIV o la ICSI mediante ecografía transvaginal (ETV) solamente, en comparación con la monitorización tradicional combinada (ETV) y los niveles de hormonas (estradiol) en sangre.

Antecedentes: Las técnicas de reproducción asistida como la FIV y la ICSI implican un proceso denominado estimulación ovárica controlada. Los ovarios son estimulados artificialmente para producir folículos y luego se induce la ovulación (liberación de un óvulo o de un huevo maduros) para poder obtener los óvulos para su uso en la FIV o en la ICSI, y producir los embriones en el laboratorio. Tradicionalmente a las mujeres que se someten a una hiperestimulación ovárica controlada antes de la inducción de la ovulación se les ha monitorizado con ETV y se les ha medido el nivel de la hormona estradiol en la sangre. El objetivo de la monitorización es detectar el momento óptimo para inducir la ovulación (mediante la administración de gonadotrofina coriónica humana u hormona luteinizante) y determinar una respuesta suficiente a la hiperestimulación ovárica para permitir la obtención de los óvulos, pero, de manera importante, también para identificar a las mujeres con riesgo de presentar síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO), una enfermedad potencialmente grave y poco frecuente. Se ha indicado que un protocolo simplificado de monitorización con ETV solamente podría reducir la ansiedad innecesaria y los costes operacionales durante la FIV y la ICSI.

Características de los estudios: se incluyeron seis ensayos controlados aleatorizados realizados en el Reino Unido, Francia, España, Israel y los EE.UU., con 781 mujeres. Compararon la monitorización con ETV sola versus ETV más la concentración de estradiol sérico en mujeres sometidas a hiperestimulación ovárica para el tratamiento de FIV e ICSI. La evidencia se actualizó hasta marzo de 2020.

Resultados clave: ninguno de los seis estudios informó sobre el desenlace principal tasa de nacidos vivos. Solo cuatro de los seis estudios informaron sobre la tasa de embarazo por mujer; no se conoce con certeza el efecto de la monitorización con ETV sola versus ETV más la medición de estradiol sobre la tasa de embarazo clínico por mujer. Estos hallazgos indican que, en mujeres con una probabilidad del 36% de un embarazo clínico con monitorización con ETV más estradiol sérico, la tasa de embarazo clínico con solo ETV estaría entre el 31% y el 46%.

No se conoce con certeza si hay algún efecto sobre el número medio de ovocitos obtenidos por mujer.

No se conoce con certeza si la monitorización con ETV sola o con ETV más medición de estradiol afectó a la incidencia de SHEO. La evidencia indica que en las mujeres con un 4% de posibilidades de presentar SHEO con la monitorización con la ETV más el estradiol sérico, la tasa de SHEO monitorizada con la ETV sola estaría entre el 2% y el 8%. La tasa de cancelación de ciclos fue similar en ambos grupos en dos estudios que informaron sobre este desenlace.

Calidad de la evidencia: la evidencia fue de calidad baja. Las limitaciones incluyeron la imprecisión y el posible sesgo debido a los métodos de aleatorización, ocultación de la asignación y cegamiento poco claros, así como a las diferencias en los protocolos de tratamiento. La evaluación de la calidad se vio obstaculizada por la falta de descripciones metodológicas en varios estudios. Dos estudios informaron sobre la financiación por parte de empresas farmacéuticas, mientras que los cuatro estudios restantes no informaron sobre sus fuentes de financiación.

Conclusiones de los autores: 

Esta actualización de la revisión no encontró nuevos ensayos aleatorizados. La evidencia de los seis estudios identificados anteriormente no indica que la monitorización combinada mediante ETV y estradiol sérico sea más eficaz que la monitorización mediante ETV sola en lo que respecta a las tasas de embarazo clínico y la incidencia de SHEO. El número de ovocitos obtenidos pareció ser similar para ambos protocolos de monitorización. Los datos indican que ambos métodos de monitorización son seguros y fiables. Sin embargo, estos resultados se deben interpretar con cautela porque la calidad general de la evidencia fue baja. Los resultados se vieron comprometidos por la imprecisión y el informe deficiente de la metodología de los estudios. La elección de uno u otro método podría depender de la conveniencia de su uso y de los costes asociados. Sería conveniente realizar una evaluación económica de los costes que suponen los dos métodos y de las opiniones de las mujeres que se someten a la monitorización del ciclo.

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Antecedentes: 

La monitorización de la fecundación in vitro (FIV) y de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es necesaria para detectar y reducir la incidencia y la gravedad del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO), al tiempo que se consigue la respuesta ovárica óptima necesaria para el tratamiento de reproducción asistida. La monitorización tradicional de la hiperestimulación ovárica durante el tratamiento de FIV e ICSI incluía la ecografía transvaginal (ETV) y los niveles séricos de estradiol. La necesidad de una monitorización combinada (que utilice la ETV y el estradiol sérico) durante la estimulación ovárica en la reproducción asistida es controvertida. Se ha indicado que la monitorización combinada requiere mucho tiempo, es costosa e incómoda para las mujeres, y que se debería considerar la posibilidad de simplificar los tratamientos de FIV e ICSI mediante el uso solamente de la ETV.

Objetivos: 

Evaluar el efecto de la monitorización de la hiperestimulación ovárica controlada (HOC) en los ciclos de FIV e ICSI en parejas con subfertilidad mediante la ETV sola versus la ETV más la concentración de estradiol sérico, con respecto a las tasas de nacidos vivos, embarazos y SHEO.

Métodos de búsqueda: 

En esta actualización realizada en marzo de 2020, dos autores de la revisión realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, el National Research Register y los registros de ensayos en sitio web. No se aplicaron restricciones de idioma. Se verificaron todas las referencias de los ensayos identificados y los artículos para los antecedentes y se estableció contacto con los autores para solicitarles datos pertinentes publicados y no publicados.

Criterios de selección: 

Solo se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon la monitorización con la ETV sola versus la ETV más las concentraciones séricas de estradiol en mujeres sometidas a HOC para el tratamiento de FIV e ICSI.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión (IK, AW) de manera independiente seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante debate. Cuando fue apropiado se agruparon los datos de los desenlaces y se presentaron estadísticos descriptivos. La calidad de la evidencia se calificó mediante el método GRADE.

Resultados principales: 

En esta actualización de 2020 no se identificaron nuevos estudios elegibles. La evidencia basada en los seis ensayos identificados en 2014 se mantuvo sin cambios. Los ensayos incluyeron a 781 mujeres que se sometieron a monitorización de la HOC con ETV sola o con una combinación de ETV y concentración sérica de estradiol durante el tratamiento de FIV o ICSI.

Ninguno de los seis estudios informó sobre el desenlace principal de la revisión, la tasa de nacidos vivos. Dos estudios presentaron la tasa de embarazo por ciclo iniciado y por transferencia de embriones, respectivamente. Cuatro estudios informaron la tasa de embarazo por mujer con datos agrupados; no hay certeza del efecto de la monitorización con ETV sola versus la monitorización combinada sobre la tasa de embarazo clínico por mujer (odds ratio [OR] 1,10; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,79 a 1,54; cuatro estudios; n = 617; I² = 5%; evidencia de calidad baja). Este hecho indica que en las mujeres con un 36% de posibilidades de embarazo clínico con el uso de la monitorización con ETV más estradiol sérico, la tasa de embarazo clínico con la ETV sola estaría entre el 31% y el 46%.

No se conoce con certeza si hay algún efecto en el número medio de ovocitos obtenidos por mujer (diferencia de medias [DM] 0,32; IC del 95%: -0,60 a 1,24; cinco estudios; n = 596; I² = 17%; evidencia de calidad baja).

No se conoce con certeza si la monitorización con ETV sola versus la monitorización combinada afectó a la incidencia de SHEO (OR 1,03; IC del 95%: 0,48 a 2,20; seis estudios; n = 781; I² = 0%; evidencia de calidad baja), lo que indica que en las mujeres con un 4% de probabilidad de SHEO en las que se utiliza la monitorización con ETV más estradiol sérico, la tasa de SHEO monitorizada por ETV sola estaría entre el 2% y el 8%.

La tasa de cancelación de ciclos fue similar en ambos grupos de dos estudios (0/34 versus 1/31, 1/25 versus 1/25; OR 0,57; IC del 95%: 0,07 a 4,39; N = 115; I² = 0%; evidencia de calidad baja).

La evidencia fue de calidad baja para todas las comparaciones. Las limitaciones incluyeron la imprecisión y el posible sesgo debido a los métodos de aleatorización, ocultación de la asignación y cegamiento poco claros, así como a las diferencias en los protocolos de tratamiento. La evaluación de la calidad se vio obstaculizada por la falta de descripciones metodológicas en varios estudios.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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