¿Cuál es el mejor tratamiento para la peritonitis en pacientes que reciben diálisis peritoneal?

Los pacientes con nefropatía avanzada pueden ser tratados con diálisis peritoneal (DP) que incluye la inserción de un catéter permanente en el tejido que recubre los órganos abdominales (peritoneo) a través de la pared abdominal. El líquido estéril se drena dentro y fuera del abdomen varias veces por día. El recubrimiento peritoneal permite el movimiento de las sales y las toxinas que se acumulan cuando la función renal no puede mantener su función habitual. Los desechos del torrente sanguíneo pasan al líquido de diálisis y son extraídos con el líquido a medida que se drena del cuerpo.

La complicación grave más común de la DP es la infección del recubrimiento peritoneal - peritonitis. Se necesita un tratamiento efectivo para reducir el riesgo de infección recurrente, que puede dar lugar a la interrupción de la DP, una función deficiente de la membrana peritoneal y un ingreso al hospital potencialmente prolongado o la muerte.

Esta revisión de intervenciones para la peritonitis asociada con DP identificó 42 estudios (2 433 participantes). Muchos estudios fueron pequeños y de calidad deficiente, estaban desactualizados, y presentaban definiciones y regímenes posológicos inconsistentes. En general, la información acerca del mejor tratamiento de la peritonitis en los pacientes que reciben DP puede ser insuficiente para guiar el tratamiento.

Se observó que los antibióticos intraperitoneales parecen mejorar las respuestas al tratamiento en comparación con los antibióticos intravenosos (IV). Los glucopéptidos pueden aumentar la probabilidad de curación en comparación con las cefalosporinas de primera generación. Parece que no hay seguridad en cuanto a la función del lavado peritoneal habitual o el uso de agentes para disolver coágulos (fibrinolíticos).

Aún se necesitan ensayos controlados aleatorizados nuevos y más amplios que comparen los efectos de los antibióticos IV versus intraperitoneales y de diferentes tipos de antibióticos sobre los resultados relevantes para el paciente y que incluyan una evaluación adecuada de los efectos perjudiciales del tratamiento.

Conclusiones de los autores: 

Muchos de los estudios que evalúan el tratamiento de la peritonitis relacionada con la DP son pequeños y de calidad deficiente, están desactualizados y presentan definiciones y regímenes posológicos inconsistentes. La administración IP de los antibióticos fue superior a la administración IV para el tratamiento de la peritonitis asociada a la DP y los glucopéptidos parecen óptimos para la curación completa de la peritonitis, aunque la evidencia sobre este hallazgo se consideró de calidad baja. La extracción del catéter de la DP puede ser el mejor tratamiento para la peritonitis recurrente o persistente.

La evidencia no fue suficiente para identificar el agente, la vía o la duración óptimos de los antibióticos para tratar la peritonitis. Ningún antibiótico específico parece tener una eficacia superior para prevenir el fracaso del tratamiento o la recaída de la peritonitis, aunque la evidencia se limitó a pocos ensayos. No se conoce la función del lavado peritoneal habitual ni de la uroquinasa.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La peritonitis es una complicación común de la diálisis peritoneal (DP) que se asocia con morbilidad significativa incluida la muerte, la hospitalización y la necesidad de cambiar de la DP a la hemodiálisis. El tratamiento está dirigido a reducir la morbilidad y recurrencia. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2008.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los tratamientos para la peritonitis asociada a la DP.

Estrategia de búsqueda (: 

Para esta actualización de la revisión, se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) hasta marzo 2014, mediante el contacto con el coordinador de búsqueda de ensayos, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios contenidos en el registro especializado se identifican a través de estrategias de búsqueda diseñadas específicamente para CENTRAL, MEDLINE y EMBASE y búsquedas manuales en las actas de congresos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que evaluaron el tratamiento de la peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal (adultos y niños). Se incluyó cualquier estudio que evaluara: administración de un antibiótico por diferentes vías (p.ej. oral, intraperitoneal (IP), intravenosa (IV)); dosis de un agente antibiótico; diferentes esquemas de administración de agentes antimicrobianos; comparaciones de diferentes regímenes de agentes antimicrobianos; cualquier otra intervención que incluyera agentes fibrinolíticos, lavado peritoneal y extracción temprana de catéteres.

Obtención y análisis de los datos: 

Múltiples autores extrajeron de forma independiente los datos sobre el riesgo de sesgo y los resultados de los estudios. El análisis estadístico se realizó con el modelo de efectos aleatorios. Los cálculos resumidos del tratamiento se expresaron como riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos y como diferencia de medias (DM) con IC del 95% para los resultados continuos.

Resultados principales: 

Se identificaron 42 estudios elegibles en 2 433 participantes: agentes antimicrobianos (36 estudios); uroquinasa (4 estudios), lavado peritoneal (1 estudio) e inmunoglobulina IP (1 estudio). No se identificaron agentes antibióticos ni combinaciones de agentes óptimos. Los glucopéptidos IP (vancomicina o teicoplanina) tuvieron efectos inciertos sobre la respuesta al tratamiento primario, las tasas de recaída y la necesidad de extracción del catéter en comparación con las cefalosporinas de primera generación, aunque los regímenes con glucopéptidos presentaron una mayor probabilidad de lograr la curación completa (3 estudios, 370 episodios: RR 1,66; IC del 95%: 1,01 a 2,72). Para la peritonitis recurrente o persistente, la extracción del catéter y el reemplazo simultáneo fue mejor que la uroquinasa para reducir las tasas de fracaso del tratamiento (RR 2,35; IC del 95%: 1,13 a 4,91) aunque la evidencia estuvo limitada a un único estudio pequeño. Los esquemas posológicos de antibióticos por vía IP de forma continua o intermitente tuvieron tasas de fracaso y de recaída similares. Los antibióticos IP fueron superiores a los antibióticos IV para reducir el fracaso del tratamiento en un estudio pequeño (CR 3,52; IC del 95%: 1,26 a 9,81). El tratamiento de mayor duración (21 días de vancomicina IV y gentamicina IP) tuvo efectos inciertos sobre el riesgo de recaída tras el tratamiento en comparación con el tratamiento de diez días (1 estudio, 49 pacientes: RR 1,56; IC del 95%: 0,60 a 3,95) aunque puede haber aumentado la ototoxicidad.

En general, las conclusiones de la revisión se basaron en un pequeño número de estudios con pocos eventos en los que el riesgo de sesgo fue generalmente alto; las intervenciones fueron heterogéneas y las definiciones de los resultados a menudo fueron inconsistentes. No hubo ningún ECA que evaluara el momento óptimo de la extracción del catéter y no hubo datos sobre la DP automatizada.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Tools
Information
Share/Save