Tratamiento endovascular para la rotura del aneurisma aórtico abdominal

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La aorta abdominal es la arteria principal que distribuye sangre hacia la parte inferior del cuerpo. La dilatación y el debilitamiento anormal de la pared de la aorta (aneurisma aórtico) afectan particularmente a hombres a medida que envejecen. Un aneurisma puede agrandarse progresivamente sin síntomas obvios; no obstante, es potencialmente mortal dado que el aneurisma puede estallar (romperse) y causar una hemorragia interna masiva. La muerte es inevitable a menos que se pueda detener la hemorragia y restablecer de inmediato el flujo sanguíneo a la parte inferior del cuerpo. Hasta hace poco tiempo, se necesitaba una cirugía a cielo abierto (laparotomía) para pinzar la aorta abdominal y reemplazar el segmento de aorta con un injerto arterial sintético. Muchos pacientes no sobreviven a esta operación mayor, debido a los efectos de la hemorragia masiva o al fallo de órganos vitales, como el corazón, el pulmón y el riñón, a pesar de las mejoras en la técnica quirúrgica y la atención del paciente grave.

Una técnica reciente mínimamente invasiva, denominada reparación endovascular, permite al cirujano introducir un injerto de stent en los vasos sanguíneos de la ingle hasta el sitio de la rotura, en que se lo coloca, adherido a la arteria sana sobre y debajo del aneurisma, con el fin de detener la hemorragia y formar un nuevo canal para el flujo sanguíneo. Esta técnica tiene éxito en pacientes aptos para el tratamiento planificado de aneurismas no rotos y puede reducir las complicaciones y las muertes tempranas posoperatorias.

La presente revisión consideró las pruebas disponibles de efectividad de la reparación endovascular, comparadas con las de la cirugía abierta para los aneurismas rotos. Se incluyeron tres estudios con un total de 761 participantes. El riesgo de sesgo fue generalmente bajo, aunque un estudio no informó los métodos de asignación al azar de forma adecuada, dos estudios no informaron los resultados identificados en el protocolo, y un estudio puede no haber incluido a suficientes participantes para responder a las preguntas que pretendía resolver. A partir de los datos disponibles, actualmente parece no haber diferencias en la muerte dentro del plazo de los 30 días desde el procedimiento entre la reparación endovascular y la reparación abierta. Los datos sobre las complicaciones no son lo bastante consistentes en este momento para establecer cualquier conclusión en cuanto a la superioridad de cualquier técnica de reparación, ni en cuanto a los resultados a los seis meses o las diferencias en los costos por paciente. Se necesitan más estudios para conseguir una mejor comprensión sobre si una de las técnicas de reparación de aneurismas, endovascular o quirúrgica abierta, es superior en base a los resultados de los pacientes.

Conclusiones de los autores: 

Las conclusiones de esta revisión están actualmente limitadas por la escasez de datos. A partir de los datos disponibles, no hay diferencias en los resultados evaluados en esta revisión entre la REVu y la reparación abierta, específicamente la mortalidad a los 30 días. No se proporcionó información suficiente sobre las complicaciones para establecer una conclusión bien informada en este momento. Existe una falta de datos a largo plazo, tanto sobre la supervivencia, como sobre las complicaciones tardías. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios de alta calidad que comparen la REVu y la reparación abierta para el tratamiento de la RAAA con objeto de comprender mejor si un método es superior al otro, o si no hay diferencias entre los métodos en los resultados relevantes.

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Antecedentes: 

Un aneurisma aórtico abdominal (AAA) (el aumento de volumen patológico de la aorta) puede presentarse tanto en hombres como en mujeres a medida que envejecen. Se observa con mayor frecuencia en hombres mayores de 65 años. El aumento de volumen progresivo de los aneurismas puede provocar una rotura y hemorragia interna masiva, un evento de muerte a menos que se pueda realizar una reparación oportuna. A pesar de las mejoras en la atención perioperatoria, la mortalidad sigue siendo alta (aproximadamente del 50%) después de la reparación quirúrgica abierta convencional. Una técnica mínimamente invasiva más nueva, la reparación endovascular del aneurisma (REVA), ha demostrado reducir la morbilidad y la mortalidad tempranas, en comparación con la cirugía abierta convencional, para la reparación planificada del AAA. La reparación endovascular de urgencia (REVu) se ha usado con éxito para tratar roturas de aneurismas aórticos abdominales (RAAA), lo que demuestra su factibilidad en pacientes seleccionados. Sin embargo, todavía se desconoce si la REVu producirá mejoras significativas en los resultados para estos pacientes o si en verdad puede reemplazar la reparación abierta convencional como tratamiento de preferencia para este cuadro mortal.

Objetivos: 

Evaluar las ventajas y las desventajas de la reparación endovascular de urgencia (REVu) en comparación con la reparación quirúrgica abierta convencional para el tratamiento de la rotura de aneurismas aórticos abdominales (RAAA). Se determinarán estos datos mediante el efecto sobre la mortalidad a corto plazo, las tasas de complicaciones graves, la exclusión del aneurisma y las complicaciones tardías, en comparación con pacientes sometidos a una reparación abierta convencional del AAA.

Estrategia de búsqueda (: 

Para esta actualización, el coordinador de búsqueda de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en el registro especializado (última búsqueda realizada en febrero 2014) y en CENTRAL (2014, número 2). También se verificaron las listas de referencias de las publicaciones relevantes.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios en que se asignaron al azar a pacientes con rotura del aneurisma aórtico abdominal diagnosticada clínica o radiológicamente a REVu o reparación quirúrgica abierta convencional.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión, evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios identificados para su posible inclusión.La extracción de datos y la evaluación de la calidad también fueron realizadas de forma independiente por dos autores de la revisión. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. El metanálisis se realizó mediante los modelos de efectos fijos con odds ratios (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos dicotómicos y diferencias de medias con IC del 95% para los datos continuos.

Resultados principales: 

En esta revisión, se incluyeron tres ensayos controlados aleatorios. Un total de 761 pacientes con un diagnóstico clínico o radiológico de RAAA fueron asignados al azar para recibir REVu o reparación quirúrgica abierta. El riesgo general de sesgo fue bajo, aunque un estudio no informó adecuadamente la generación de la secuencia aleatoria, lo cual dio lugar a un riesgo de sesgo de selección, dos estudios no informaron los resultados identificados en el protocolo, lo cual indicó sesgo de informe y un estudio no tuvo el poder estadístico adecuado. No hubo pruebas claras para apoyar una diferencia entre las dos intervenciones en la mortalidad a los 30 días (u hospitalaria), OR de 0,91 (IC del 95%: 0,67 a 1,22; P = 0,52). Las complicaciones a los 30 días incluyeron infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, complicaciones cardíacas compuestas, complicaciones renales, isquemia intestinal grave, isquemia de la médula espinal, nueva cirugía, amputación e insuficiencia respiratoria. Los resultados de las complicaciones individuales se informaron sólo en uno o dos estudios y por lo tanto, actualmente no es posible establecer una conclusión consistente. Para los resultados de las complicaciones que incluían al menos dos estudios en el metanálisis, no hubo pruebas claras para apoyar una diferencia entre la REVu y la reparación abierta. Los resultados a los seis meses se evaluaron sólo en un único estudio, que incluyó la mortalidad y la nueva cirugía, sin pruebas claras de una diferencia entre las intervenciones y ninguna asociación general. El costo por paciente sólo se evaluó en un único estudio y por lo tanto, actualmente no es posible derivar asociaciones generales.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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