Nitratos para los síndromes de insuficiencia cardíaca aguda

La insuficiencia cardíaca ocurre cuando la cavidad muscular inferior del corazón no puede llenar o expeler la sangre normalmente debido a una cardiopatía de cualquier origen. Los síndromes de insuficiencia cardíaca aguda (SICA) se definen como un deterioro gradual o rápido (en un periodo menor de 48 horas) en los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, lo que da lugar a la necesidad de tratamiento urgente. Hay muchos tipos de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas utilizadas para el tratamiento de los SICA. El objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad y la seguridad de los nitratos (un grupo de fármacos utilizados para el tratamiento de los SICA) comparados con intervenciones alternativas en el tratamiento de los pacientes con SICA.

Los cuatro estudios de esta revisión incluyeron 634 pacientes con SICA y utilizaron dos tipos de nitratos (dinitrato de isosorbida y nitroglicerina). Los estudios compararon los nitratos con furosemida y morfina, furosemida sola, hidralazina, prenalterol, nesiritide intravenoso y placebo. La población estudiada en los ensayos fue predominantemente masculina (469/634 ó 74% de todos los pacientes incluidos en los estudios fueron del sexo masculino). Los hallazgos de esta revisión indican que no hay diferencias significativas entre los nitratos y las intervenciones de tratamientos alternativos para los pacientes con SICA en cuanto a los resultados de la asistencia sanitaria. Los nitratos parecieron tolerarse bien en los cuatro estudios. La cefalea es el efecto secundario más frecuente informado por los pacientes. La cefalea ocurrió con mayor frecuencia cuando se comparó con nesiritide. Al parecer no hubo diferencias significativas en la aparición de hipotensión sintomática, dolor, náuseas y angina entre los pacientes que recibieron nitroglicerina y nesiritide. Los estudios incluidos no informaron los costos de la asistencia sanitaria como una medida de resultado.

La revisión presentó las siguientes limitaciones: hubo pocos estudios elegibles para inclusión (sólo cuatro); la calidad de los estudios fue relativamente deficiente; los participantes de los estudios fueron predominantemente masculinos; y todos los estudios elegibles se realizaron en países occidentales desarrollados. Por lo tanto, los hallazgos pueden no ser generalizables a otros contextos de asistencia sanitaria ni a las mujeres. La revisión tampoco encontró pruebas consistentes para apoyar una diferencia en los pacientes con SICA que recibieron nitratos o intervenciones alternativas con respecto a muchas medidas de resultado de asistencia sanitaria estudiadas. Debido a estas limitaciones, los resultados de la revisión no permiten establecer conclusiones definitivas con respecto a la efectividad y la seguridad de los nitratos comparados con intervenciones alternativas en el tratamiento de los pacientes con SICA.

Conclusiones de los autores: 

Al parecer no hay diferencias significativas entre el tratamiento vasodilatador con nitrato y las intervenciones alternativas en el tratamiento de los SICA con respecto al alivio de los síntomas y las variables hemodinámicas. Los nitratos se pueden asociar con una incidencia menor de efectos adversos después de tres horas comparados con placebo. Sin embargo, no hay suficientes datos para establecer conclusiones firmes en cuanto al uso de los nitratos en los SICA porque las pruebas actuales se basan en pocos estudios de baja calidad.

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Antecedentes: 

La farmacoterapia actual para los síndromes de insuficiencia cardíaca aguda (SICA) consiste principalmente en diuréticos complementados con vasodilatadores o fármacos inotrópicos. Los nitratos se han utilizado durante muchos años como vasodilatadores en los SICA y en algunos estudios pequeños han mostrado que mejoran ciertos aspectos de los SICA. El objetivo de esta revisión fue determinar la eficacia clínica y la seguridad de los vasodilatadores con nitrato en los SICA.

Objetivos: 

Cuantificar el efecto de diferentes preparaciones de nitratos (dinitrato de isosorbida y nitroglicerina) y el efecto de la vía de administración de los nitratos sobre el resultado clínico, así como evaluar la seguridad y la tolerabilidad de los nitratos en el tratamiento de los SICA.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, Número 3), MEDLINE (1950 hasta julio de 2011, semana 2) y EMBASE (1980 hasta 2011, semana 28). Se buscó en Current Controlled Trials MetaRegister of Clinical Trials (compilado por Current Science) (julio de 2011). Se verificaron las listas de referencias de los ensayos y se estableció contacto con sus autores. No hubo restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que compararon nitratos (dinitrato de isosorbida y nitroglicerina) con intervenciones alternativas (furosemida y morfina, furosemida sola, hidralazina, prenalterol, nesiritide intravenoso y placebo) en el tratamiento de los SICA en adultos de 18 años de edad y más.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores, de forma independiente, realizaron la extracción de los datos. Dos revisores realizaron la evaluación de la calidad de los ensayos. Para medir los tamaños del efecto se utilizaron la diferencia de medias (DM), el odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Dos revisores evaluaron y calificaron de forma independiente la calidad metodológica de cada ensayo mediante la herramienta de evaluación del riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Cuatro estudios (634 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. Dos de los estudios incluidos solamente reclutaron pacientes con SICA después de infarto agudo de miocardio (IAM); un estudio excluyó a los pacientes con IAM evidente; y un estudio incluyó participantes con SICA con y sin síndromes coronarios agudos.

Según un único estudio, no hubo diferencias significativas en la rapidez del alivio de los síntomas entre nitroglicerina / N-acetilcisteína intravenosas y furosemida / morfina intravenosas después de 30 minutos (DM efectos fijos -0,30; IC del 95%: -0,65 a 0,05), 60 minutos (DM efectos fijos -0,20; IC del 95%: -0,65 a 0,25), tres horas (DM efectos fijos 0,20; IC del 95%: -0,27 a 0,67) y 24 horas (DM efectos fijos 0,00; IC del 95%: -0,31 a 0,31). No hay pruebas para apoyar una diferencia en los pacientes con SICA que recibieron tratamiento vasodilatador con nitrato intravenoso o intervenciones alternativas con respecto a las siguientes medidas de resultado: necesidad de ventilación mecánica, cambio en la presión arterial sistólica (PAS) después de tres horas y 24 horas, cambio en la presión arterial diastólica (PAD) después de 30, 60 y 90 minutos, cambio en la frecuencia cardíaca a los 30 minutos, 60 minutos, tres horas y 24 horas, cambio en la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) después de tres horas y 18 horas, cambio en el gasto cardíaco (GC) a los 90 minutos y tres horas y progresión a infarto de miocardio. Según un único estudio hay una incidencia significativamente mayor de eventos adversos después de tres horas con nitroglicerina comparada con placebo (odds ratio 2,29; IC del 95%: 1,26 a 4,16). No hubo pruebas consistentes para apoyar una diferencia en los pacientes con SICA que recibieron tratamiento vasodilatador con nitrato intravenoso o intervenciones alternativas con respecto a las siguientes medidas de resultado secundarias: cambio en la PAS después de 30 y 60 minutos, cambio en la frecuencia cardíaca después de 90 minutos y cambio en la POAP después de 90 minutos. Ninguno de los estudios incluidos informó los costos de la asistencia sanitaria como una medida de resultado. Ningún estudio informó datos con respecto a la aceptabilidad del tratamiento para los pacientes (puntuaciones de satisfacción del paciente).

En general, hubo escasez de datos relevantes de calidad en los estudios incluidos. La evaluación del riesgo general de sesgo en estos estudios fue limitada, ya que tres de los estudios no dieron detalles suficientes para permitir la evaluación del riesgo de sesgo potencial.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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