Haloperidol más prometazina para la agresión inducida por psicosis

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Haloperidol más prometazina para la agresión inducida por psicosis

Cuando los pacientes sufren alucinaciones y delirios (psicosis) pueden agitarse, asustarse o tornarse agresivos y no responderán muy rápidamente a la reafirmación de ayuda de otra gente. En algunas circunstancias el personal clínico puede estar demasiado ocupado como para tomarse el tiempo de ayudar a alguien a atravesar esta situación. En esta situación la medicación se utiliza para ayudar a los pacientes agitados a que se relajen y se calmen o se duerman. En los países de ingresos bajos y medianos las drogas utilizadas para esto no pueden ser demasiado costosas. Esta revisión incluye cuatro ensayos de pacientes que, en una situación de urgencia cuando se han tornado agresivos, recibieron haloperidol (un antipsicótico) en combinación con prometazina (un antihistamínico) en comparación con otros fármacos. Estos cuatro ensayos incluyeron a 1117 individuos de ciudades de la India y Brasil. Se tuvo a los pacientes en observación para constatar que se calmaban o se dormían entre los 20 minutos y las cuatro horas y también para detectar efectos adversos y alguna mejoría.

Todos los tratamientos tienen efecto, aunque en diferentes tasas; el midazolam (benzodiazepina) ejerce su efecto más rápidamente y el lorazepam (otra benzodiazepina) es el más lento. Sin embargo, hubo más efectos adversos en los grupos de benzodiazepina. Los resultados para el haloperidol más la prometazina entre los ensayos mostraron diferencias en los resultados en las dos ubicaciones geográficas. En ambos ensayos indios el porcentaje de pacientes que se calmaron o durmieron a los 30 minutos con haloperidol más prometazina fue de 95% y 96% mientras que en Río de Janeiro fue de 67% y 70%. No se comprende plenamente cuál es la razón de este hecho, aunque puede deberse a las expectativas culturales y al ambiente de la sala de urgencias. El haloperidol más prometazina ejerció un efecto más rápido que el haloperidol solo o la olanzapina sola, aunque en puntos temporales posteriores no hubo ninguna diferencia en el número de pacientes dormidos o calmados. Se experimentaron más efectos adversos de movimiento con el haloperidol solo.

Es difícil combinar todos los resultados ya que cada ensayo comparó el haloperidol más la prometazina con un fármaco diferente. También hubo diferencias en cuanto al ambiente en el cual fueron tratados los pacientes. Debido a la necesidad de mantener seguros tanto al personal como a los pacientes, esta es un área que podría beneficiarse con más investigación.

(Resumen en términos sencillos preparado para esta revisión por Janey Antoniou de RETHINK, RU www.rethink.org)

Conclusiones de los autores: 

Todos los tratamientos evaluados dentro de los estudios incluidos son eficaces. Sin embargo, las benzodiazepinas tienen el potencial de causar depresión respiratoria, probablemente el midazolam más que el lorazepam, y sería difícil justificar el uso de este grupo de fármacos en contextos que no estén seguros de poder controlar y resolver las consecuencias de la dificultad respiratoria. Según esta prueba, el haloperidol usado por sí solo tiene tal riesgo de generar efectos adversos prevenibles que, a menos que sea la única elección, este único tratamiento debería evitarse. La olanzapina IM es valiosa en comparación con el haloperidol más la prometazina pero su duración de acción es corta y con frecuencia se necesita una nueva inyección. El haloperidol más la prometazina usado en dos situaciones diversas en Brasil y la India reunió muchas pruebas que respaldan sus efectos clínicamente valiosos rápidos y seguros.

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Antecedentes: 

Los servicios de salud a menudo tratan a personas agitadas o violentas, y esta conducta es especialmente frecuente (10%) en los servicios de urgencias psiquiátricas. Los fármacos utilizados en estos casos deben asegurar que el paciente vuelva a su estado normal rápidamente y sin ningún daño.

Objetivos: 

Examinar si la combinación de haloperidol más prometazina es un tratamiento eficaz para la agitación o la agresión inducidas por psicosis.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (enero 2008).

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios que reclutaban a personas agresivas con psicosis, para las cuales se utilizaba haloperidol más prometazina.

Obtención y análisis de los datos: 

Se seleccionaron en forma fiable todos los estudios relevantes, se evaluó su calidad y se extrajeron los datos. Para los resultados binarios, se calcularon las estimaciones estándar del riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Cuando fue posible, se calculó el número ponderado necesario a tratar o para dañar (NNT o NND).

Resultados principales: 

Se identificaron cuatro estudios relevantes de alta calidad. Un estudio comparó la combinación de haloperidol más prometazina con midazolam (n = 301), otro con lorazepam (n = 200), otro con haloperidol solo (n = 316) y otro con olanzapina IM (n = 300). En Brasil, la combinación de haloperidol más prometazina fue un medio eficaz de tranquilización, con más de dos tercios de las personas calmadas o sedadas a los 30 minutos, aunque el midazolam fue más veloz (n=301, RR 2,9; IC: 1,75 a 4,80; NND 5; IC: 3 a 12). En la India, en comparación con el lorazepam, la mayoría de los pacientes asignados al tratamiento combinado estaban tranquilos o sedados a los 30 minutos (n = 200, RR 0,26; IC: 0,10 a 0,68; NNT 8; IC: 6 a 17). Las diferencias descritas durante las horas siguientes de tratamiento fueron insignificantes. Un paciente que recibió midazolam presentó depresión respiratoria (0,7%, revertida por flumazenil); y otro, que recibió lorazepam (1%), sufrió dificultad respiratoria. Cerca del 1% de los pacientes a quienes se administró algún tratamiento con haloperidol presentó una crisis convulsiva. Por 20 minutos el haloperidol intramuscular más la prometazina resultó ser más tranquilizante que el haloperidol intramuscular (1 ECA, n = 316; RR 0,65; IC: 0,49 a 0,87; NNT 7; IC: 5 a 17). En esta situación el haloperidol administrado sin prometazina causa efectos adversos graves frecuentes (NND 15; IC: 14 a 40). La olanzapina tranquiliza tan rápidamente como la combinación de haloperidol y prometazina (1 ECA, n = 300; calmo o dormido a los 15 min RR 0,74; IC: 0,38 a 1,41), pero no tuvo un efecto duradero y más pacientes necesitaron fármacos adicionales dentro de las cuatro horas (1 ECA, n = 300; RR 0,48; IC: 0,33 a 0,69; NNT 5; IC: 4 a 8) y debieron ser reevaluados por el médico (1 ECA, n = 300; RR 0,47; IC: 0,30 a 0,73; NNT 6; IC: 5 a 12).

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