Factor VIIa recombinante para la prevención y el tratamiento de las hemorragias en pacientes sin hemofilia

El propósito de esta revisión fue evaluar la evidencia de eficacia y seguridad del uso del factor VIIa recombinante (rFVIIa). Este fármaco se ha utilizado en pacientes que corren el riesgo de presentar una hemorragia grave (p.ej., debido a una cirugía planificada de alto riesgo) o que tienen una hemorragia no controlada (p.ej., relacionada con un traumatismo). Hay muchos artículos en la literatura que describen el uso sin licencia de este fármaco, que a menudo indican efectos beneficiosos. Sin embargo, la mayoría de las publicaciones se basan en un número reducido de pacientes (en informes de casos o series de casos) y pueden estar afectadas por el sesgo. Los ensayos controlados aleatorizados proporcionan resultados de investigación de mayor calidad y permiten evaluar la evidencia de la eficacia de los fármacos con mayor certeza.

Esta revisión incluyó 29 ensayos controlados aleatorizados con 4290 pacientes. Los ensayos mostraron reducciones modestas en la pérdida total de sangre o en los glóbulos rojos transfundidos (equivalente a menos de una unidad de transfusión de glóbulos rojos) con el uso del rFVIIa. Sin embargo, fue probable que las reducciones se sobrestimaran debido a las limitaciones de los datos. También se observó un aumento en el riesgo de presentar un coágulo de sangre en las arterias (como un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular) en los pacientes que recibieron rFVIIa. Cuando se toman en conjunto, los datos que apoyan el uso sin licencia del FVIIa recombinante son débiles. El uso del rFVIIa fuera de sus actuales indicaciones autorizadas se debe limitar a los ensayos clínicos.

Conclusiones de los autores: 

La eficacia del rFVIIa como fármaco hemostático más general, ya sea de manera profiláctica o terapéutica, sigue sin estar demostrada. Los resultados indican un mayor riesgo de eventos arteriales en los pacientes que reciben rFVIIa. El uso del rFVIIa fuera de sus actuales indicaciones autorizadas se debe limitar a los ensayos clínicos.

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Antecedentes: 

El factor VIIa recombinante (rFVIIa) está autorizado para su uso en pacientes con hemofilia y aloanticuerpos inhibidores y para la profilaxis y el tratamiento de pacientes con deficiencia congénita del factor VII. También se utiliza para indicaciones sin licencia para prevenir hemorragias en cirugías en las que es probable que la pérdida de sangre sea elevada, y para detener hemorragias que resultan difíciles de controlar por otros medios. Esta es la tercera versión de la revisión Cochrane de 2007 sobre el uso del factor VIIa recombinante para la prevención y el tratamiento de las hemorragias en pacientes sin hemofilia, y se ha actualizado para incorporar datos de ensayos recientes.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia del rFVIIa cuando se utiliza con fines terapéuticos para controlar la hemorragia activa o con fines profilácticos para prevenir la hemorragia (excesiva) en pacientes sin hemofilia.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y otras bases de datos médicas hasta el 23 de marzo de 2011.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el rFVIIa con placebo, o una dosis de rFVIIa con otra, en cualquier población de pacientes (excepto en la hemofilia). Los resultados fueron la mortalidad, la pérdida de sangre o el control de la hemorragia, las necesidades de transfusión de glóbulos rojos, el número de pacientes transfundidos y los eventos adversos tromboembólicos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, evaluaron los estudios potencialmente pertinentes para su inclusión, extrajeron los datos y examinaron el riesgo de sesgo. Se consideraron los estudios de rFVIIa profiláctico y terapéutico por separado.

Resultados principales: 

Se incluyeron 29 ECA: 28 fueron ECA doble ciego controlados con placebo y uno comparó diferentes dosis de rFVIIa. En la evaluación del "Riesgo de sesgo", se encontró que la mayoría de los estudios tenían algunos riesgos en la validez, aunque se encontró que los ECA terapéuticos fueron menos propensos al sesgo que los ECA profilácticos.

Dieciséis ensayos con 1361 participantes examinaron el uso profiláctico del rFVIIa; 729 recibieron rFVIIa. No hubo evidencia de beneficio en la mortalidad (riesgo relativo [RR] 1,04; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,55 a 1,97). Hubo una disminución en la pérdida de sangre (diferencia de medias [DM] -297 ml; IC del 95%: -416 a -178) y una disminución de la necesidad de transfusión de glóbulos rojos (DM -261 ml; IC del 95%: -367 a -154) con el tratamiento con rFVIIa; sin embargo, es probable que estos valores se sobrestimaran debido a la imposibilidad de incorporar los datos de los ensayos (cuatro ECA en el resultado de pérdida de sangre y tres ECA en el resultado de necesidad de transfusión) que no mostraron diferencias en el tratamiento con rFVIIa en comparación con placebo. Hubo una tendencia a favor del rFVIIa en el número de participantes transfundidos (RR 0,85; IC del 95%: 0,72 a 1,01). Sin embargo, hubo una tendencia en contra del rFVIIa con respecto a los eventos adversos tromboembólicos (RR 1,35; IC del 95%: 0,82 a 2,25).

Trece ensayos con 2929 participantes examinaron el uso terapéutico del rFVIIa; 1878 recibieron rFVIIa. No hubo resultados en los que no se hubiera podido observar una ventaja o desventaja del rFVIIa sobre placebo por casualidad solamente. Hubo una tendencia a favor del rFVIIa en la reducción de la mortalidad (RR 0,91; IC del 95%: 0,78 a 1,06). Sin embargo, hubo una tendencia en contra del rFVIIa por el aumento de los eventos adversos tromboembólicos (RR 1,14; IC del 95%: 0,89 a 1,47).

Cuando todos los ensayos se agruparon para examinar el riesgo de eventos tromboembólicos, se observó un aumento significativo en el total de eventos arteriales (RR 1,45; IC del 95%: 1,02 a 2,05).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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