Clavos intramedulares para la fractura extracapsular de cadera en adultos

¿Cuál es el problema médico?

Las fracturas de la parte superior del hueso del muslo (fémur) se denominan fracturas proximales de fémur o fracturas de cadera. Estas fracturas son más frecuentes en las mujeres mayores de 65 años. Cerca de dos de cada cinco fracturas de cadera son "extracapsulares", ya que se producen fuera de la cápsula de la articulación coxofemoral.

¿Qué tratamientos están disponibles?

La mayoría de estas fracturas se fija quirúrgicamente con implantes metálicos. Un tipo de implante de uso cada vez mayor es el “clavo intramedular”. Consta de una varilla metálica, que habitualmente puede insertarse desde la epífisis superior en la cavidad interna (médula) del hueso femoral y sujetarse con tornillos. Hoy en día se utilizan diferentes tipos de clavos, generalmente producidos por diferentes fabricantes.

¿Algunas clavos intramedulares son mejores que otros para estas fracturas?

Esta revisión se propuso examinar las pruebas de los ensayos que compararon diferentes diseños de clavos en la práctica clínica.

Se efectuaron búsquedas en las bases de datos médicas y los registros de estudios nuevos (hasta enero de 2014) y se encontraron 17 ensayos que comparaban clavos de diferentes diseños. Comprendieron un total de 2130 participantes. La mayoría de los participantes eran mujeres mayores.

La calidad de las pruebas de estos ensayos es baja o muy baja, en parte debido a que la mayoría de los ensayos utilizó métodos deficientes que provocan que los resultados no sean fiables. Además, varios ensayos no informaron la función ni proporcionaron datos que pudieran utilizarse. De las 12 comparaciones diferentes que se probaron, nueve fueron evaluadas en un ensayo solamente.

Cuatro ensayos compararon el clavo femoral proximal (CFP) con el clavo Gamma en 910 adultos mayores. Dos ensayos compararon el clavo intramedular ACE con el clavo Gamma en 185 pacientes de edad avanzada. Dos ensayos compararon el clavo femoral proximal antirrotación (CFPA) con el clavo Gamma 3 en 200 adultos de edad avanzada. Los otros nueve ensayos incluyeron comparaciones únicas de diferentes tipos de diseños de clavos.

En términos generales, las pruebas débiles disponibles sobre las 12 comparaciones no mostraron ninguna diferencia importante en el resultado (función, movilidad, dolor, muerte, complicaciones de la fijación de la fractura e intervención quirúrgica de revisión) entre los dos clavos o los dos diseños de clavos que se probaron. Hubo una posible excepción. Hubo pruebas débiles provenientes de un ensayo con 215 pacientes de edad avanzada de que el clavo ENDOVIS dio lugar a una movilidad más deficiente (más pacientes no pudieron caminar después de la cirugía) en comparación con el tornillo intramedular de cadera (TIMC). Sin embargo, se necesitan más pruebas para tener seguridad en cuanto a este resultado.

En conclusión, las pruebas disponibles son insuficientes para determinar si hay diferencias importantes en el resultado entre diferentes diseños de clavos intramedulares utilizados para fijar las fracturas extracapsulares de cadera. En cuanto a la investigación futura, se propone que se asigne prioridad a las comparaciones de los clavos intramedulares con otro tipo de dispositivo que se utiliza comúnmente, el tornillo deslizante de cadera.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas limitadas de los ensayos aleatorios realizados hasta la fecha son insuficientes para determinar si hay diferencias importantes en el resultado entre diferentes diseños de clavos intramedulares usados para el tratamiento de las fracturas extracapsulares de cadera. Dadas las pruebas de la superioridad del tornillo deslizante para cadera comparado con los clavos intramedulares para la fractura extracapsular de cadera, los estudios adicionales que comparen diferentes diseños de clavos intramedulares no constituyen una prioridad. Cualquier nuevo diseño debe evaluarse en una comparación aleatoria con el tornillo deslizante para cadera.

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Antecedentes: 

Los clavos intramedulares pueden utilizarse para la fijación quirúrgica de fracturas extracapsulares de cadera en adultos. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2005 y actualizada por última vez en 2008.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de diferentes diseños de los clavos intramedulares para el tratamiento de las fracturas extracapsulares de cadera en adultos.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (6 enero 2014), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library número 12, 2013), MEDLINE (1966 hasta noviembre, semana 3, 2013), MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations (3 enero 2014), EMBASE (1988 hasta 2014, semana 1) y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (acceso enero 2014).

Criterios de selección: 

Todos los ensayos aleatorios o cuasialeatorios que comparan diferentes tipos o modificaciones en el diseño de los clavos intramedulares para el tratamiento de la fractura extracapsular de cadera en adultos.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión seleccionaron los estudios de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se realizó el metanálisis limitado mediante el modelo de efectos fijos.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho nuevos ensayos, probando siete nuevas comparaciones en esta actualización. En términos generales, se incluyeron 17 ensayos, que probaban 12 comparaciones de diferentes diseños de clavos cefalocondilares. Los ensayos incluyeron a un total de 2130 adultos (predominantemente mujeres y personas mayores) principalmente con fracturas trocantéricas inestables.

Todos los ensayos estuvieron en riesgo incierto de sesgo para la mayoría de los dominios y la mayoría en riesgo alto de sesgo de detección para los resultados subjetivos. Los tres ensayos cuasialeatorios tenían un alto riesgo de sesgo de selección.

Cuatro estudios (910 participantes) compararon el clavo femoral proximal (CFP) con el clavo Gamma. No hubo diferencias significativas entre los dos implantes en el resultado funcional (las pruebas de muy baja calidad estuvieron limitadas a resultados de ensayos individuales), la mortalidad (pruebas de baja calidad: 86/415 versus 80/415; cociente de riesgos [CR] 1,08; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,82 a 1,41), las complicaciones graves de la fijación (fractura quirúrgica del fémur, expulsión, consolidación viciosa y fractura posterior del fémur) ni en las nuevas cirugías (pruebas de baja calidad: 45/455 versus 36/455; CR 1,25; IC del 95%: 0,83 a 1,90).

Dos ensayos (185 participantes) aportaron pruebas de calidad muy baja de una falta de diferencias clínicamente significativas en el resultado (puntuación funcional, mortalidad, complicaciones con la fijación de la fractura y nueva cirugía) entre el clavo trocantérico ACE y el clavo Gamma.

Dos ensayos (200 participantes) aportaron pruebas de calidad muy baja de una falta de diferencias significativas en el resultado (puntuación de movilidad, dolor, complicaciones con la fijación de la fractura o nuevas cirugías) entre el clavo femoral proximal antirrotación (CFPA) y el clavo Gamma 3.

Siete de los nueve ensayos que evaluaban diferentes comparaciones aportaron pruebas de calidad muy baja de una falta de diferencias significativas entre los grupos en todos los resultados principales informados para las siguientes comparaciones: clavo trocantérico ACE versus clavo Gamma 3 (112 participantes); clavo deslizante versus clavo Gamma (80 participantes); clavo Russell-Taylor Recon versus clavo Gamma largo (34 participantes, todos menores de 50 años de edad); clavo femoral proximal antirrotación (CFPA) versus clavo Targon PF (80 participantes); clavo con tornillo intramedular de cadera (TIMC) colocado de forma dinámica versus estática (81 participantes); clavo Gamma 3 deslizante versus no deslizante (80 participantes, todos menores de 60 años de edad); y CFPA largos versus estándar (40 participantes con fracturas oblicuas inversas).

Los otros dos ensayos de comparaciones únicas también aportaron pruebas de calidad muy baja de una falta de diferencias significativas entre los grupos en todos los resultados principales con excepciones únicas. El ensayo (215 participantes) que comparó el clavo ENDOVIS versus clavo TIMC encontró pruebas de baja calidad de una movilidad más deficiente en el grupo de clavo ENDOVIS, en el cual hubo más participantes encamados después de la cirugía (29/105 versus 18/110; CR 1,69; IC del 95%: 1,00 a 2,85; P = 0,05). El ensayo (113 participantes) que comparó el clavo InterTan versus clavo CFPA II encontró pruebas de muy baja calidad de que más participantes del grupo de CFPA II experimentaron dolor en el muslo (3/47 versus 12/46; CR: 0,24; IC del 95%: 0,07 a 0,81).

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