Uso del quelante de hierro deferiprona en pacientes con talasemia que dependen de transfusiones de sangre

En la talasemia a veces el cuerpo no puede producir suficiente hemoglobina. Las transfusiones de sangre regulares pueden controlar esto, pero pueden provocar un exceso de hierro en el cuerpo que si no es eliminado puede dañar los órganos principales. El tratamiento de quelación del hierro elimina el exceso de hierro; un quelante común es la deferiprona. Existen dudas sobre si la deferiprona es tan buena y segura como el quelante de hierro más utilizado, la deferoxamina. La deferoxamina se administra mediante una aguja bajo la piel o en una vena, y fue la monoterapia estándar durante 20 años.

Diecisiete ensayos controlados aleatorizados compararon deferiprona con deferoxamina. Estos ensayos informaron pocos datos sobre la muerte o los daños en los órganos diana, por lo que los efectos del tratamiento se informan principalmente mediante otros marcadores. La eliminación del exceso de hierro se evaluó mediante la concentración de hierro en la sangre y el hígado, la función cardíaca y la cantidad de hierro eliminada en la orina. Sin embargo, la cantidad de hierro eliminada con la deferiprona o la deferoxamina no fue consistente; una de las razones fue que los resultados se midieron de manera diferente. Este hecho dificulta la comparación de los resultados entre los ensayos.

Los efectos adversos incluyeron dolor en las articulaciones, náuseas, molestias estomacales y un bajo recuento de glóbulos blancos con la deferiprona y dolor o reacciones cutáneas en el lugar de la inyección y dolor en las articulaciones con la deferoxamina. En un ensayo, el riesgo de un evento adverso con la deferiprona fue el doble del riesgo con la deferoxamina. Dos ensayos adicionales mostraron que el riesgo de un evento adverso con el tratamiento combinado de deferiprona y deferoxamina se triplicaba en comparación con la deferoxamina sola.

No se encontró evidencia para modificar las recomendaciones actuales de tratar la sobrecarga de hierro en la talasemia con deferiprona cuando la deferoxamina no se puede utilizar o es inadecuada. El tratamiento intensivo con deferoxamina o el uso de otros quelantes orales de hierro (o ambos) sigue siendo el tratamiento establecido para revertir los problemas cardíacos debidos a la sobrecarga de hierro. De hecho, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos ha apoyado recientemente el uso de la deferiprona sólo como último recurso en pacientes con talasemia, mielodisplasia y anemia falciforme. El peligro de un aumento de las enzimas hepáticas o un recuento muy bajo de glóbulos blancos con la deferiprona indica que este tratamiento no se debe utilizar a menos que sea posible una monitorización estrecha de los recuentos sanguíneos completos y de la función hepática. Se necesitan grandes ensayos del tratamiento de quelación con medidas estandarizadas de las reservas de hierro y del daño de los órganos diana, de modo que se puedan comparar y analizar los valiosos datos de los ensayos.

Conclusiones de los autores: 

A falta de datos procedentes de ensayos controlados aleatorizados, no hay evidencia que indique la necesidad de modificar las recomendaciones de tratamiento actuales; a saber, que la deferiprona está indicada para el tratamiento de la sobrecarga de hierro en pacientes con talasemia grave cuando la deferoxamina está contraindicada o no es adecuada. El tratamiento intensivo con deferoxamina (por vía subcutánea o intravenosa) o el uso de otros quelantes orales del hierro, o ambos, sigue siendo el tratamiento establecido para revertir la disfunción cardíaca debido a la sobrecarga de hierro. De hecho, la Food and Drug Administration de los Estados Unidos (FDA) recientemente sólo dio su apoyo a la deferiprona para que se utilizara como último recurso para tratar la sobrecarga de hierro en la talasemia, la mielodisplasia y la anemia drepanocítica. Sin embargo, hay evidencia de que los eventos adversos aumentan en los pacientes tratados con deferiprona en comparación con la deferoxamina y en los pacientes tratados con deferiprona y deferoxamina combinadas en comparación con la deferoxamina sola. Existe la necesidad urgente de realizar ensayos de alta calidad, con poder estadístico adecuado, que comparen la eficacia clínica general y los resultados a largo plazo de la deferiprona con la deferoxamina.

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Antecedentes: 

La talasemia mayor es una enfermedad genética que se caracteriza por una disminución de la capacidad para producir hemoglobina. El tratamiento de la anemia resultante es mediante transfusiones de glóbulos rojos.

La repetición de las transfusiones da lugar a una acumulación excesiva de hierro en el cuerpo (sobrecarga de hierro), que se logra extraer mediante el tratamiento de quelación del hierro. Se ha determinado que un quelante del hierro de uso común, la deferiprona, es eficaz desde el punto de vista farmacológico. Sin embargo, existen importantes cuestiones sobre la eficacia y la seguridad de la deferiprona en comparación con otro quelante del hierro, la deferoxamina.

Objetivos: 

Resumir los datos de los ensayos sobre la eficacia y la seguridad clínica de la deferiprona y comparar la eficacia y la seguridad clínica de la deferiprona con la deferoxamina para la talasemia.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos de hemoglobinopatías del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cochrane Cystic fibrosis and Genetic Disorders Group) y en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL (la Cochrane Library), LILACS y otras bases de datos médicas internacionales, además de los registros de ensayos en curso y la Transfusion Evidence Library (www.transfusionevidencelibrary.com). También se estableció contacto con fabricantes de deferiprona y deferoxamina.

Todas las búsquedas se actualizaron hasta el 05 de marzo 2013.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que compararon la deferiprona con otro quelante de hierro; o que compararon dos esquemas o dosis de deferiprona, en pacientes con talasemia dependientes de transfusiones.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los datos faltantes se solicitaron a los investigadores originales.

Resultados principales: 

Se incluyeron 17 ensayos con 1061 participantes (entre 13 y 213 participantes por ensayo). De éstos, 16 ensayos compararon deferiprona sola con deferoxamina sola, o bien un tratamiento combinado de deferiprona y deferoxamina con deferiprona sola o deferoxamina sola; uno comparó diferentes esquemas de deferiprona. Hubo poca consistencia entre los resultados y la información fue limitada para poder evaluar completamente el riesgo de sesgo de la mayoría de los ensayos incluidos.

Cuatro ensayos informaron sobre la mortalidad; cada uno de ellos informó sobre la muerte de un paciente que recibió deferiprona con o sin deferoxamina. Un ensayo informó de otras cinco muertes en pacientes que se retiraron del tratamiento asignado al azar (deferiprona con o sin deferoxamina) y se cambiaron a deferoxamina sola. Siete ensayos informaron sobre la función cardíaca o la fibrosis hepática como medidas de los daños en los órganos diana.

Los ensayos más antiguos que midieron indirectamente la carga de hierro cardíaco al medir la señal T2* de la resonancia magnética, indicaron que la deferiprona podía reducir el hierro cardíaco más rápidamente que la deferoxamina. Sin embargo, un metanálisis de dos ensayos indicó que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se redujo significativamente en los pacientes que recibieron deferoxamina sola en comparación con el tratamiento combinado.

Un ensayo, que planificó cinco años de seguimiento, se suspendió anticipadamente debido a los efectos beneficiosos del tratamiento combinado en comparación con la deferiprona sola en cuanto a la reducción de los niveles de ferritina sérica.

Los resultados de este y otros tres ensayos indican una ventaja del tratamiento combinado sobre la monoterapia para reducir las reservas de hierro según la medición de la ferritina sérica. Sin embargo, no hay evidencia concluyente o consistente de la mayor eficacia del tratamiento combinado de deferiprona y deferoxamina con respecto a la monoterapia a partir de medidas directas o indirectas de hierro en el hígado. La deferiprona y la deferoxamina producen una reducción significativa de las reservas de hierro en los pacientes dependientes de transfusiones y con sobrecarga de hierro. No hay evidencia de ensayos controlados aleatorizados que indique que alguno de los dos tiene una mayor reducción del daño clínicamente significativo en los órganos diana.

En todos los grupos de tratamiento se observó evidencia de eventos adversos. La aparición de cualquier evento adverso fue significativamente más probable con la deferiprona que con la deferoxamina en un ensayo, RR 2,24 (IC del 95%: 1,19 a 4,23). El metanálisis de otros dos ensayos mostró un aumento significativo del riesgo de eventos adversos asociados con la combinación de deferiprona y deferoxamina en comparación con la deferoxamina sola, RR 3,04 (IC del 95%: 1,18 a 7,83). El evento adverso informado con más frecuencia fue el dolor articular, que ocurrió con una frecuencia más significativa en los pacientes que recibieron deferiprona que deferoxamina, RR 2,64 (IC del 95%: 1,21 a 5,77). Otros eventos adversos comunes incluyeron molestias digestivas, así como neutropenia o leucopenia, o ambas.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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