Optimización del tratamiento antirretroviral en niños menores de tres años con infección por VIH

Los niños menores de tres años de edad que padecen infección por VIH presentan un alto riesgo de muerte si no reciben tratamiento antirretroviral (TAR). Sin embargo, el tratamiento en este grupo etario es un desafío debido a que existen niveles altos del virus en la sangre y pocas opciones farmacológicas apropiadas. Los resultados de esta revisión sistemática muestran que es preferible comenzar el TAR poco después del nacimiento en lugar de retrasarlo, debido a que los lactantes tienen menor probabilidad de morir o de enfermarse. Es preferible comenzar con un régimen de tratamiento de primera línea que incluya lopinavir/ritonavir en lugar de nevirapina, debido a que los lactantes y los niños pequeños presentan menor probabilidad de tener que detener el tratamiento, independientemente de haber estado expuestos o no a la nevirapina de forma previa. Sin embargo, el lopinavir/ritonavir es más costoso que la nevirapina. Además, en la actualidad sólo está disponible como un líquido cuyo uso es incómodo, que presenta gusto amargo y debe refrigerarse, lo cual da lugar a que su implementación en todas las partes del mundo sea desafiante. Mientras se espera la posibilidad de que haya mejores formulaciones disponibles, puede ser posible cambiar del lopinavir/ritonavir a nevirapina una vez que los niveles del virus del VIH se vuelven indetectables. Sin embargo, sobre la base de las pruebas disponibles en la actualidad, se necesitaría una prueba de la carga viral para identificar a los niños que podrían sustituir lopinavir/ritonavir por nevirapina de forma segura. Las pruebas de la carga viral son costosas y no están disponibles ampliamente en la mayoría de los países del África subsahariana. Un abordaje terapéutico alternativo es la administración de una combinación farmacológica más fuerte (cuatro fármacos diferentes juntos) cuando el tratamiento se inicia por primera vez, y luego reducirlo a tres fármacos después de un periodo de tiempo breve. Sin embargo, esta estrategia no parece tener beneficios a largo plazo. La estrategia de "interrupción del tratamiento", en la cual los lactantes comienzan el TAR poco después del nacimiento pero luego interrumpen la medicación después de uno o dos años, es difícil de implementar. Los niños que interrumpen el TAR deben retomarlo de forma inmediata para evitar que vuelvan a enfermarse, y la monitorización de un niño que no está bajo tratamiento en ámbitos de escasos recursos resulta difícil.

Conclusiones de los autores: 

El inicio del TAR en niños asintomáticos menores de un año de edad reduce la morbilidad y la mortalidad, aunque aún no se conoce si existen beneficios clínicos en cuanto al inicio del TAR en niños asintomáticos diagnosticados con infección por VIH de entre uno y tres años de edad.

Las pruebas disponibles indican que un régimen de primera línea con LPV/r es más eficaz que la NVP, de forma independiente del estado de exposición a la PTMI. Se necesitan nuevas formulaciones de LPV/r de forma urgente para permitir que se ejecuten nuevas recomendaciones de la OMS. Un enfoque alternativo al tratamiento con LPV/r a largo plazo es la sustitución del LPV/r por NVP una vez que se logra la supresión virológica. Esta estrategia se consideró prometedora en el único ensayo realizado, aunque puede ser difícil de implementar a falta de pruebas sistemáticas de la carga viral.

Un enfoque de inducción-mantenimiento con cuatro fármacos mostró beneficios virológicos e inmunológicos a corto plazo durante la fase de inducción aunque, a falta de beneficios sostenidos, no se recomienda como estrategia de tratamiento estándar. La interrupción del tratamiento después del inicio temprano del TAR en la lactancia fue desafiante para los niños que estaban inmunocomprometidos de forma grave dentro del contexto de una afección inmunológica clínica deficiente al inicio del TAR debido a la corta duración de la interrupción y, por lo tanto, no es práctica en los programas de TAR en los que no es factible la monitorización.

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Antecedentes: 

Cuando no se realiza el tratamiento antirretroviral (TAR), más del 50% de los niños con infección por VIH presentan la progresión al SIDA y mueren alrededor de los dos años de edad. Sin embargo, existen dificultades al iniciar el TAR en una etapa temprana de la vida, que incluyen la posibilidad de farmacorresistencia en el contexto de los programas de prevención de la transmisión maternoinfantil (PTMI), la escasez de opciones de fármacos, una dosificación incierta de algunos fármacos y los efectos tóxicos a largo plazo. Las decisiones importantes de tratamiento incluyen cuándo comenzar el TAR, qué régimen iniciar, y si cambiar o interrumpir el tratamiento y cuándo hacerlo. Esta revisión, una actualización de una revisión anterior, procura resumir las pruebas disponibles en la actualidad sobre este tema e informar sobre el TAR en niños menores de tres años de edad con infección por VIH.

Objetivos: 

Evaluar 1) cuándo comenzar el TAR en los niños pequeños (menores de tres años); 2) con qué TAR comenzar, comparando el inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (ITINN) de primera línea y regímenes con un inhibidor de la proteasa (IP); y 3) si deben utilizarse estrategias alternativas para optimizar el tratamiento antirretroviral en esta población: inducción (inicio con cuatro fármacos en lugar de tres) seguida del TAR de mantenimiento, interrupción del TAR y sustitución del IP por fármacos ITINN una vez que se logra la supresión virológica con un régimen basado en IP.

Estrategia de búsqueda (: 

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas de estudios publicados en el Grupo Cochrane de SIDA/VIH (Cochrane HIV/AIDS Review Group), The Cochrane Library, Pubmed, EMBASE y CENTRAL. Se examinaron los resúmenes de actas de congresos relevantes y se realizaron búsquedas para identificar ensayos no publicados en curso en registros de ensayos clínicos (ClinicalTrials.gov y la WHO International Clinical Trials Registry Platform).

Criterios de selección: 

Se identificaron ECA que incluían a niños menores de tres años de edad con infección por VIH adquirida de forma perinatal sin restricción del lugar. Se rechazaron los ensayos que no incluían a niños menores de tres años de edad, que no proporcionaban resultados estratificados para los niños menores de tres años o que no evaluaban el momento adecuado del inicio del TAR, la elección del régimen farmacológico o la estrategia de cambio/interrupción del tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión aplicaron los criterios de selección de los estudios, evaluaron la calidad de los estudios y extrajeron datos de forma independiente. Los efectos se evaluaron mediante el cociente de riesgos instantáneos (CRI) para los resultados del tiempo hasta el evento, el riesgo relativo para los resultados dicotómicos y la diferencia de medias ponderada para los resultados continuos.

Resultados principales: 

Una búsqueda en las bases de datos identificó un total de 735 estudios únicos, no examinados con anterioridad, de los cuales se excluyeron 731; lo cual dio lugar a la incorporación de cuatro estudios nuevos en la revisión. Se identificaron cuatro estudios adicionales en las actas de congresos, con lo cual se logró un total de ocho estudios que consideraban cuándo comenzar el tratamiento (n = 2), qué tratamiento comenzar (n = 3), si sustituir el lopinavir/ritonavir (LPV/r) por nevirapina (NVP) (n = 1), si se debe usar una estrategia de inducción-mantenimiento para el TAR (n = 1) o si se debe interrumpir el tratamiento (n = 1).

El inicio del tratamiento en lactantes asintomáticos con un buen estado inmunológico se asoció con una reducción del 75% (CRI = 0,25; IC del 95%: 0,12; 0,51; p = 0,0002) en la mortalidad o la progresión de la enfermedad en el único ensayo con poder estadístico suficiente para considerar este tema. En un ensayo piloto más pequeño, la mediana del recuento de células CD4 no fue significativamente diferente entre los grupos de tratamiento temprano y diferido 12 meses después del TAR.

De forma independiente de la exposición anterior a la nevirapina para la PTMI, el riesgo del fracaso del tratamiento a las 24 semanas fue de 1,79 veces (IC del 95%: 1,33 a 2,41) mayor en niños que comenzaron el TAR con un régimen de NVP en comparación con los que comenzaron con un régimen de LPV/r (p = 0,0001), sin diferencias claras en el efecto observado en niños menores o mayores de un año. El riesgo de fracaso virológico a las 24 semanas en general fue de 1,84 veces (IC del 95%: 1,29; 2,63) mayor para los niños que comenzaron el TAR con un régimen con NVP en comparación con los que comenzaron con un régimen con LPV/r (p = 0,0008), con una diferencia mayor en el tiempo hasta el fracaso virológico (o la muerte) entre los regímenes con NVP y LPV/r cuando el TAR se inició durante el primer año de vida.

Los lactantes que comenzaron con un régimen de LPV/r y lograron la supresión viral sostenida, pero que luego cambiaron a un régimen con NVP después de una mediana de tiempo de nueve meses bajo tratamiento con LPV/r tuvieron menor probabilidad de presentar el fracaso virológico (definido como al menos una CV mayor que 50 copias/ml) en comparación con los lactantes que comenzaron y continuaron recibiendo LPV/r (CRI = 0,62; IC del 95%: 0,41; 0,92; p = 0,02). Sin embargo, el riesgo de fracaso confirmado a una carga viral mayor (> 1000 copias/ml) fue mayor entre los niños que cambiaron a la NVP en comparación con los que continuaron recibiendo LPV/r (CRI = 10,19; IC del 95%: 2,36; 43,94; p = 0,002).

Los niños sometidos a un enfoque de inducción-mantenimiento del TAR con un régimen basado en ITINN de cuatro fármacos durante 36 semanas, seguido del TAR con tres fármacos, presentaron un aumento significativamente mayor de las células CD4 en comparación con los niños que recibieron un régimen estándar de TAR basado en ITINN con tres fármacos a las 36 semanas (diferencia de medias 1,70; [IC del 95%: 0,61; 2,79] p = 0,002) y una respuesta de la carga viral significativamente mejor a las 24 semanas (OR 1,99; [IC del 95%: 1,09; 3,62] p = 0,02). Sin embargo, los beneficios inmunológicos y virológicos fueron a corto plazo.

El único ensayo de la interrupción del tratamiento que comparó a niños que iniciaron el TAR continuo desde la lactancia con niños que interrumpieron el TAR concluyó de forma temprana debido a que la duración de la interrupción del tratamiento fue menor que tres meses en la mayoría de los lactantes. Los niños que interrumpieron el tratamiento tuvieron un crecimiento y una ocurrencia de eventos adversos graves similares a los del brazo de tratamiento continuo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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