Agentes antimicrobianos para la prevención de la peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal

¿Cuál es el problema?

Los pacientes con insuficiencia renal pueden ser tratados con diálisis peritoneal, que consiste en insertar un catéter permanente en el peritoneo (revestimiento alrededor del contenido abdominal) a través de la pared abdominal y hacer circular líquido estéril hacia fuera y hacia dentro varias veces al día. La complicación grave más frecuente es la infección del peritoneo, denominada peritonitis. La peritonitis puede ser causada por la transferencia accidental de bacterias desde el catéter.

¿Qué se hizo?

Se buscó en la bibliografía hasta el 4 de octubre de 2016 y se identificaron 39 estudios aleatorios con 4435 pacientes sometidos a diálisis peritoneal que se evaluaron en esta revisión.

¿Qué se encontró?

Se encontró que la administración de antibióticos cuando se implanta un catéter de diálisis peritoneal puede reducir el riesgo de peritonitis temprana, pero no de infección del orificio de salida/túnel. La profilaxis antimicótica con nistatina o fluconazol orales reduce el riesgo de peritonitis micótica después de un ciclo con antibiótico. Los estudios disponibles proporcionaron evidencia de baja calidad y, por lo tanto, no está claro si hay efectos beneficiosos con la administración de mupirocina nasal o desinfectantes tópicos u otras intervenciones para reducir la infección del orificio de salida/túnel o la peritonitis.

Conclusiones de los autores: 

En esta actualización se identificaron datos limitados de ECA y ensayos controlados cuasialeatorios que evaluaron estrategias para prevenir la peritonitis y las infecciones del orificio de salida/túnel. Esta revisión muestra que la vancomicina intravenosa pre/perioperatoria puede reducir el riesgo de peritonitis temprana y que la profilaxis antimicótica con nistatina o fluconazol orales reduce el riesgo de peritonitis micótica posterior a un ciclo con antibiótico. Sin embargo, ninguna otra intervención antimicrobiana tiene una eficacia comprobada. En particular, la administración de antibiótico nasal para erradicar el Staphylococcus aureus no tuvo un efecto claro sobre el riesgo de peritonitis y suscita interrogantes acerca de la utilidad de este enfoque. Debido al gran número de pacientes con DP y a la importancia de la peritonitis, es sorprendente la falta de ECA de alta calidad y con un poder estadístico suficiente para informar la toma de decisiones acerca de las estrategias para prevenir la peritonitis.

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Antecedentes: 

La diálisis peritoneal (DP) es un tratamiento importante para los pacientes con insuficiencia renal terminal y se utiliza en más de 200 000 de estos pacientes a nivel global. Sin embargo, su valor a menudo está limitado por la aparición de infecciones como la peritonitis y las infecciones del orificio de salida y del túnel. Para reducir el riesgo de peritonitis se han desarrollado estrategias múltiples que incluyen los antibióticos, los desinfectantes tópicos en el orificio de salida y los agentes antimicóticos. Sin embargo, la efectividad de estas estrategias ha sido variable y se basa en un escaso número de ensayos controlados aleatorios (ECA). Las estrategias preventivas óptimas para reducir la aparición de la peritonitis todavía no están claras.

Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2004.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las estrategias antimicrobianas utilizadas para prevenir la peritonitis en los pacientes con DP.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant's Specialised Register) hasta el 4 octubre 2016, mediante contacto con el especialista en información, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios contenidos en el registro especializado se identificaron mediante estrategias de búsquedas específicamente diseñadas para CENTRAL, MEDLINE y EMBASE; búsquedas manuales en actas de congresos; y búsquedas en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal y ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ECA o los ensayos controlados cuasialeatorios en pacientes que reciben DP crónica, que evaluaran cualquier agente antimicrobiano utilizado de forma sistémica o local para prevenir la peritonitis o la infección del orificio de salida/túnel.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Las estimaciones resumidas del efecto se obtuvieron mediante un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como cocientes de riesgos (CR) e intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron 39 estudios con 4435 pacientes aleatorizados. Se han incluido 20 estudios adicionales en esta actualización. El riesgo de los dominios de sesgo a menudo fue incierto o alto; el riesgo de sesgo se consideró bajo en 19 estudios (49%) para la generación de la secuencia aleatoria, en 12 estudios (31%) para la ocultación de la asignación, en 22 estudios (56%) para el informe incompleto de los resultados y en 12 estudios (31%) para el informe selectivo de los resultados. El cegamiento de los participantes y el personal se consideró con bajo riesgo de sesgo en ocho estudios (21%), y en diez estudios (26%) para el cegamiento de los evaluadores de resultado. Se debe señalar que el cegamiento de los participantes y del personal no fue posible en muchos de los estudios debido a la naturaleza de la intervención o del tratamiento control.

La administración de antibiótico oral o tópico en comparación con placebo/ningún tratamiento no tuvo efectos claros sobre el riesgo de infección del orificio de salida/túnel (tres estudios, 191 pacientes, evidencia de baja calidad: CR 0,45; IC del 95%: 0,19 a 1,04) ni el riesgo de peritonitis (cinco estudios, 395 pacientes, evidencia de baja calidad: CR 0,82; IC del 95%: 0,57 a 1,19).

La administración de antibiótico nasal en comparación con placebo/ningún tratamiento no tuvo efectos claros sobre el riesgo de infección del orificio de salida/túnel (tres estudios, 338 pacientes, evidencia de baja calidad: CR 1,34; IC del 95%: 0,62 a 2,87) ni el riesgo de peritonitis (tres estudios, 338 pacientes, evidencia de baja calidad: CR 0,94; IC del 95%: 0,67 a 1,31).

La vancomicina intravenosa pre/perioperatoria en comparación con ningún tratamiento puede reducir el riesgo de peritonitis temprana (un estudio, 177 pacientes, evidencia de baja calidad: CR 0,08; IC del 95%: 0,01 a 0,61), pero no tuvo un efecto claro sobre el riesgo de infección del orificio de salida/túnel (un estudio, 177 pacientes, evidencia de baja calidad: CR 0,36; IC del 95%: 0,10 a 1,32).

La administración de desinfectante tópico en comparación con la atención estándar u otro tratamiento activo (antibiótico u otro desinfectante) no tuvo efectos claros sobre el riesgo de infección del orificio de salida/túnel (ocho estudios, 973 pacientes, evidencia de baja calidad, CR 1,00; IC del 95%: 0,75 a 1,33) ni el riesgo de peritonitis (seis estudios, 853 pacientes, evidencia de baja calidad: CR 0,83; IC del 95%: 0,65 a 1,06).

La profilaxis antimicótica con nistatina/fluconazol oral en comparación con placebo/ningún tratamiento puede reducir el riesgo de peritonitis micótica que ocurre después que un paciente ha recibido un ciclo con antibiótico (dos estudios, 817 pacientes, evidencia de baja calidad: CR 0,28; IC del 95%: 0,12 a 0,63).

Ninguna intervención redujo el riesgo de extracción ni de reemplazo del catéter. En su mayoría los estudios disponibles fueron pequeños y de calidad subóptima. Sólo seis estudios incluyeron 200 pacientes o más.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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