Tándem de primera línea de quimioterapia de dosis alta y trasplante de células madre autólogas versus quimioterapia de dosis alta sola y trasplante de células madre autólogas en el mieloma múltiple, una revisión sistemática de estudios controlados

El mieloma múltiple es un cáncer de las células que producen anticuerpos en la médula ósea. Causa la destrucción ósea y los pacientes generalmente presentan un riesgo mayor de infecciones y daño renal. El trasplante de células madre autólogas se ha establecido como tratamiento inicial estándar para los pacientes adecuados con mieloma múltiple sintomático. Durante el trasplante de células madre autólogas, las células madre hematopoyéticas se extraen del paciente antes de recibir quimioterapia intensa y posteriormente se administran nuevamente al mismo paciente. La quimioterapia procura eliminar las células tumorales (cuanto mayor es la dosis más células tumorales son eliminadas) aunque también afecta las células normales hematopoyéticas que se necesitan para combatir las infecciones, transportar oxígeno y controlar las hemorragias. Al administrar nuevamente al paciente sus propias células hematopoyéticas, la recuperación de la quimioterapia es notablemente más rápida y mejor. Debido a que no está claro si el trasplante de células madre autólogas como tratamiento inicial del mieloma múltiple debe realizarse una o dos veces, se realizaron búsquedas sistemáticas de las publicaciones que consideran el tema de si la toxicidad aguda del trasplante de células madre autólogas es contrarrestada por un beneficio a largo plazo para el paciente. Se identificaron varios estudios en los cuales los pacientes sometidos a un tratamiento con trasplante de células madre autólogas fueron comparados con pacientes sometidos al trasplante de células madre autólogas dos veces. Sólo cinco de los 14 estudios identificados pudo ser analizado en la presente revisión sistemática. El interés se centró en el beneficio a largo plazo para los pacientes en lo que se refiere a la supervivencia general o la denominada supervivencia sin eventos, es decir, la supervivencia sin progresión de la enfermedad. La calidad de vida y la mortalidad relacionada con el tratamiento también deben analizarse en los estudios clínicos.

Cuando los estudios incluidos se analizaron con respecto al régimen de tratamiento y las características del diseño, todos resultaron tener problemas metodológicos por lo cual no fue posible establecer una conclusión firme a partir de los resultados. Debido a que la forma de tratar el mieloma múltiple ha cambiado desde la realización de los ensayos incluidos, no es posible extraer conclusiones en lo que se refiere a las decisiones de tratamiento contemporáneo. También se observó que el informe de los ensayos finalizados debe mejorarse.

Conclusiones de los autores: 

Se consideró que ningún estudio fue suficientemente informativo para las decisiones de tratamiento contemporáneo en cuanto al tema del TCMA solo versus en tándem en vista de los sesgos inherentes. Además, ninguno de los ensayos incluyó los denominados "agentes nuevos" que actualmente se consideran el tratamiento estándar para el MM. Para mejorar la calidad de los estudios futuros, los cálculos de los tamaños de la muestra deben considerar la disminución potencialmente excesiva en el cumplimiento con el segundo TCMA. El informe de los resultados de la mortalidad relacionada con el tratamiento o el trasplante debe especificar claramente el tipo y número de eventos (el numerador) en una población bien definida (el denominador).

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Antecedentes: 

Varios estudios clínicos han comparado el trasplante de células madre autólogas (TCMA) solo versus en tándem (también denominado doble) como tratamiento de primera línea en pacientes con mieloma múltiple (MM) sintomático, una de las indicaciones principales para el TCMA a nivel mundial.

Objetivos: 

La presente revisión Cochrane compara el trasplante de células madre autólogas en tándem (TCMAT) con el trasplante de células madre autólogas solo (TCMAS) como tratamiento de primera línea en pacientes con MM sintomático en lo que se refiere a la supervivencia general (SG), la supervivencia sin eventos (SSE), la calidad de vida (CdV) y la mortalidad relacionada con el tratamiento o el trasplante.

Estrategia de búsqueda (: 

Se identificaron de forma sistemática ensayos controlados publicados entre enero de 1995 y mayo de 2011 en dos bases de datos bibliográficas (MEDLINE y CENTRAL) y en registros de ensayos clínicos.

Criterios de selección: 

Un investigador seleccionó las referencias a los ensayos controlados para determinar la elegibilidad para la revisión sistemática (RS) según los criterios de inclusión y exclusión predeterminados, reflejando las características de las enfermedades y las intervenciones. Se requirió el informe de un grupo mínimo de detalles de los estudios observacionales para poder incluirlos.

Obtención y análisis de los datos: 

Se evaluaron de forma crítica los ensayos elegibles en lo que se refiere a la calidad del diseño y la realización real. Un investigador extrajo los resultados de los ensayos individuales, los cuales fueron verificados por otro investigador. Se recapitularon los resultados de los ensayos individuales de una forma estandarizada para la RS con objeto de permitir una evaluación sistemática de las posibles fuentes de sesgo.

Resultados principales: 

En total se identificaron 14 estudios controlados. Hay un ensayo controlado aleatorio (ECA) registrado que sigue reclutando pacientes en el momento de esta revisión y no tiene resultados clínicos publicados. Dos ECA registrados han permanecido inéditos a pesar de su finalización. Se habían retractado las publicaciones de un ECA. Se excluyeron cinco estudios observacionales debido a que ni los pacientes ni los regímenes de tratamiento presentaban características suficientes para permitir una evaluación de los factores de confusión potenciales por indicación. Se realizó una RS de los diseños de estudio, la definición de las variables de evaluación, los regímenes de tratamiento y las características iniciales de los pacientes en los cinco ECA incluidos (dos publicaciones de texto completo, tres presentaciones en congresos) que incluyeron a 1506 pacientes en total. Debido a que se identificó una heterogeneidad clínica y metodológica considerable, no fue posible realizar un metanálisis formal.

Aunque se incluyó sólo a los pacientes con MM sintomático que no habían recibido tratamiento anteriormente, los regímenes de tratamiento difirieron notablemente en lo que se refiere a la toxicidad aguda, entre los ensayos y también entre los brazos de estudio. En comparación con el tratamiento estándar de vanguardia, los regímenes de tratamiento aplicados en todos los ensayos deben considerarse por debajo del estándar desde una perspectiva contemporánea en al menos un componente.

Tres ensayos tenían un riesgo de sesgo potencial elevado mientras dos ECA tenían un sesgo potencial moderado. Los efectos del tratamiento observados en el grupo de ensayos incluidos pueden haber sido influenciados por una disminución excesiva en el cumplimiento del segundo TCMA y la selección concomitante de los pacientes. Además, los datos de la SG fueron afectados por factores de confusión relacionados con el tratamiento posterior al tratamiento de primera línea.

La SG presentó una mejoría estadísticamente significativa en un ensayo solamente. Aunque la SSE fue prolongada en cuatro de los cinco ensayos, la prolongación mediana osciló entre tres a 12 meses, con una dirección incierta del sesgo en los ensayos individuales. La CdV no se informó en ningún estudio. Los resultados en cuanto a la mortalidad relacionada con el tratamiento o el trasplante no pudieron evaluarse de forma adecuada debido a las diferencias considerables en las definiciones entre los ensayos y la baja calidad del informe.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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