Tratamiento antibiótico para la diarrea asociada al Clostridium difficile en adultos

Antecedentes

El Clostridium difficile (C. difficile) es una bacteria que puede vivir en el colon sin causar daño, pero cuando un individuo recibe un antibiótico para otra afección, el C. difficile puede crecer y reemplazar la mayor parte de la flora bacteriana normal que vive en el colon. Este crecimiento excesivo causa diarrea asociada al C. difficile (también conocida como infección por C. difficile - ICD). Los síntomas de la ICD incluyen diarrea, fiebre y dolor. La ICD puede ser sólo leve aunque en muchos casos es muy grave y, si no se trata, puede ser mortal. Hay muchos tratamientos propuestos para la ICD, aunque el más común es el retiro del antibiótico que causó la ICD y la prescripción de un antibiótico que elimina la bacteria. Se ha evaluado la efectividad de muchos antibióticos en los ensayos clínicos y esta revisión estudia las comparaciones de dichos antibióticos. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente.

Métodos

Se realizaron búsquedas en la literatura médica hasta el 26 de enero de 2017. Se incluyeron todos los ensayos aleatorios que comparan dos antibióticos diferentes, o variaciones en la dosificación de un único antibiótico para el tratamiento de la ICD. Se buscaron ensayos que comparaban antibióticos con placebo (p.ej. una pastilla de azúcar) o ningún tratamiento aunque no se encontró ninguno, excepto un ensayo controlado con placebo de calidad deficiente. No se incluyeron ensayos que comparaban antibióticos con un tratamiento sin antibióticos.

Resultados

Se incluyeron 22 estudios con un total de 3215 participantes. La mayoría de los estudios incluyó a participantes con ICD leve a moderada que podían tolerar los antibióticos orales. Dieciséis de los estudios incluidos excluyeron a los participantes con ICD grave y en los otros estudios se incluyeron pocos participantes con ICD grave. Se evaluaron doce antibióticos diferentes. La mayoría de los estudios compararon vancomicina o metronidazol con otros antibióticos. Un estudio pequeño comparó vancomicina con placebo (p.ej. pastilla de azúcar). No hubo ningún otro estudio que comparara el tratamiento antibiótico versus un grupo de control de placebo ni de ningún tratamiento. Diecisiete de los 22 estudios incluidos tuvieron problemas de calidad. En cuatro estudios, se halló que la vancomicina fue superior al metronidazol para lograr la curación sintomática sostenida (definida como la resolución de la diarrea y ninguna recurrencia de ICD). La calidad de la evidencia que apoya esta conclusión se calificó como moderada. En dos estudios amplios se encontró que un antibiótico nuevo, fidaxomicina, fue superior a la vancomicina. La calidad de la evidencia que apoya esta conclusión fue moderada. Debe observarse que las diferencias en la efectividad entre estos antibióticos no fueron demasiado grandes y que el metronidazol es mucho menos costoso que la vancomicina y la fidaxomicina. Un análisis agrupado de dos estudios pequeños indica que la teicoplanina puede ser más efectiva que la vancomicina para lograr la curación sintomática. La calidad de la evidencia que apoya este resultado fue muy baja. La calidad de la evidencia para los otros siete antibióticos de esta revisión fue muy deficiente debido a que los estudios fueron muy pequeños, y muchos pacientes abandonaron estos estudios antes de la finalización. Se informaron 140 muertes en los estudios, de las cuales todas se atribuyeron a los problemas de salud preexistentes de los participantes. Los únicos efectos secundarios atribuidos a los antibióticos fueron las náuseas y la elevación temporal poco frecuente de las enzimas hepáticas. Los datos recientes de los costos (julio de 2016) para un tratamiento de diez días muestran que el metronidazol de 500 mg es el antibiótico más económico, con un costo de USD 13. La vancomicina de 125 mg tiene un costo de USD 1779 en comparación con la fidaxomicina de 200 mg a USD 3453,83 o más y la teicoplanina a aproximadamente USD 83,67.

Conclusión

No es posible establecer ninguna conclusión firme con respecto a la efectividad del tratamiento antibiótico en la ICD grave debido a que la mayoría de los estudios excluyeron a estos pacientes. La ausencia de estudios con un control de “ningún tratamiento” no permite establecer conclusiones con respecto a la necesidad de tratamiento antibiótico en los pacientes con ICD leve más allá del retiro del antibiótico que causó la ICD. No obstante, las pruebas de calidad moderada indican que la vancomicina es superior al metronidazol y la fidaxomicina es superior a la vancomicina. Las diferencias en la efectividad entre estos antibióticos no fueron demasiado grandes y la ventaja del metronidazol es su costo muy bajo comparado con los otros antibióticos. La calidad de la evidencia para la teicoplanina es muy baja. Se necesitan estudios más amplios para determinar si la teicoplanina presenta la misma efectividad que los otros antibióticos. Un ensayo que compare los dos antibióticos más económicos, metronidazol y teicoplanina, sería de interés.

Conclusiones de los autores: 

No es posible establecer ninguna conclusión firme con respecto a la eficacia del tratamiento antibiótico en la ICD grave debido a que la mayoría de los estudios excluyeron a los pacientes con enfermedades graves. La ausencia de estudios con un control de “ningún tratamiento” no permite establecer conclusiones con respecto a la necesidad de tratamiento antibiótico en los pacientes con ICD leve más allá del retiro del antibiótico inicial. No obstante, la evidencia de calidad moderada indica que la vancomicina es superior al metronidazol y la fidaxomicina es superior a la vancomicina. Las diferencias en la efectividad entre estos antibióticos no fueron demasiado grandes y la ventaja del metronidazol es su costo muy bajo comparado con los otros dos antibióticos. La calidad de la evidencia para la teicoplanina es muy baja. Se necesitan estudios con el poder estadístico suficiente para determinar si la teicoplanina presenta la misma efectividad que los otros antibióticos. Un ensayo que compare los dos antibióticos más económicos, el metronidazol y la teicoplanina, sería de interés.

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Antecedentes: 

Se sabe que el Clostridium difficile (C. difficile) es una causa frecuente de diarrea y colitis asociada a los antibióticos. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión es investigar la eficacia y la seguridad del tratamiento antibiótico para la diarrea asociada al C. difficile (DACD) o la infección por C. difficile (ICD) (ambos términos se consideran sinónimos).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL y en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Trastornos Funcionales del Intestino (Cochrane Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders Group, IBD/FBD Group) desde su inicio hasta el 26 de enero de 2017. También se hicieron búsquedas de ensayos en curso en clinicaltrials.gov y en clinicaltrialsregister.eu.

Criterios de selección: 

En la revisión se incluyeron solamente los ensayos controlados aleatorios que evaluaran el tratamiento antibiótico para la ICD.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores, de forma independiente, evaluaron los resúmenes y los artículos de texto completo para su inclusión y extrajeron los datos. Dos autores de la revisión evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. Para los resultados dicotómicos, se calculó el cociente de riesgos (CR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% correspondiente. Se agruparon los datos mediante un modelo de efectos fijos, excepto cuando se detectó heterogeneidad significativa, en cuyo caso se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se buscaron los siguientes resultados: curación sintomática sostenida (definida como una respuesta sintomática inicial y ninguna recurrencia de ICD), curación bacteriológica sostenida, reacciones adversas a la intervención, muerte y costo.

Resultados principales: 

Se incluyeron 22 estudios con 3215 participantes. La mayoría de los estudios incluyeron a pacientes con ICD leve a moderada que podían tolerar los antibióticos orales. Dieciséis de los estudios incluidos excluyeron a los pacientes con ICD grave y en los otros seis estudios se incluyeron pocos pacientes con ICD grave. Se investigaron 12 antibióticos diferentes: vancomicina, metronidazol, ácido fusídico, nitazoxanida, teicoplanina, rifampicina, rifaximina, bacitracina, cadazolid, LFF517, surotomicina y fidaxomicina. La mayoría de los estudios eran estudios de comparador activo que comparaban la vancomicina con otros antibióticos. Un estudio pequeño comparó vancomicina con placebo. No hubo ningún otro estudio que comparara el tratamiento antibiótico versus un grupo de control de placebo o “ningún tratamiento”. El riesgo de sesgo se clasificó como alto para 17 de 22 estudios incluidos. Se encontró que la vancomicina fue más efectiva que el metronidazol para lograr la curación sintomática. Un 72% (318/444) de los pacientes que recibieron metronidazol logró la curación sintomática en comparación con un 79% (339/428) de los pacientes que recibieron vancomicina (CR 0,90; IC del 95%: 0,84 a 0,97; evidencia de calidad moderada). Se encontró que la fidaxomicina fue más efectiva que la vancomicina para lograr la curación sintomática. Un 71% (407/572) de los pacientes que recibieron fidaxomicina logró la curación sintomática en comparación con un 61% (361/592) de los pacientes que recibieron vancomicina (CR 1,17; IC del 95%: 1,04 a 1,31; evidencia de calidad moderada). La teicoplanina puede ser más efectiva que la vancomicina para lograr la curación sintomática. Un 87% (48/55) de los pacientes que recibieron teicoplanina logró la curación sintomática en comparación con un 73% (40/55) de los pacientes que recibieron vancomicina (CR 1,21; IC del 95%: 1,00 a 1,46; evidencia de calidad muy baja). Para otras comparaciones que incluyen el único estudio controlado con placebo la calidad de la evidencia fue baja o muy baja debido a la imprecisión y en muchos casos al alto riesgo de sesgo debido a la deserción y la falta de cegamiento. Se informaron 140 muertes en los estudios, de las cuales todas fueron atribuidas por los autores de los estudios a las comorbilidades de los participantes que dieron lugar al desarrollo de ICD. Aunque se informaron muchos otros eventos adversos durante el tratamiento, los mismos se atribuyeron a las comorbilidades de los participantes. Los únicos eventos adversos directamente atribuidos a la medicación del estudio fueron las náuseas poco frecuentes y la elevación transitoria de las enzimas hepáticas. Los datos recientes de los costos (julio de 2016) para un ciclo de tratamiento de diez días muestran que el metronidazol de 500 mg es el antibiótico más económico, con un costo de USD 13 (Health Warehouse). La vancomicina de 125 mg tiene un costo de USD 1779 (Walgreens por 56 comprimidos) en comparación con la fidaxomicina de 200 mg a USD 3453,83 o más (Optimer Pharmaceuticals) y la teicoplanina a aproximadamente USD 83,67 (GBP 71,40; British National Formulary).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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