Extracción quirúrgica de los ganglios linfáticos axilares en el cáncer de mama

Pregunta de la revisión

Esta revisión procuró comparar los efectos beneficiosos de la extracción quirúrgica de los ganglios linfáticos axilares con los efectos perjudiciales potenciales asociados a este procedimiento quirúrgico. El objetivo de la revisión también fue saber si la extracción completa de todos los ganglios axilares podría reemplazarse por los procedimientos que eliminan sólo un número reducido de ganglios linfáticos.

Antecedentes

La extracción quirúrgica de los ganglios linfáticos axilares con frecuencia es parte del tratamiento quirúrgico inicial para las pacientes con cáncer de mama operable. Si el cáncer se ha diseminado a estos ganglios linfáticos, se les recomienda a las pacientes recibir tratamientos adicionales, como la quimioterapia o la radioterapia, para ayudar al tratamiento de la enfermedad. Si el cáncer no se ha diseminado a estos ganglios linfáticos, se evitan tratamientos adicionales a las pacientes (que implican más efectos secundarios). La extracción quirúrgica de los ganglios linfáticos puede llevar a complicaciones quirúrgicas a corto plazo (como la infección y problemas de cicatrización de la herida) y consecuencias a largo plazo (como la rigidez de hombro, dolor e hinchazón del brazo [linfedema]), cuando la acumulación de líquido restringe la funcionalidad y causa malestar.

Las estrategias modernas usan un enfoque por etapas, por el que primero se extrae un número pequeño de ganglios, y el resto sólo si se detecta el cáncer en el primer estadio. Este primer estadio puede consistir en un muestreo axilar "aleatorio", por el que el cirujano extrae un número pequeño de ganglios (por lo general, cuatro) palpables. Otra posibilidad es que los cirujanos usen las técnicas del ganglio centinela para identificar los ganglios que más probablemente incluyan células cancerosas, lo que lleva a la extracción del número más bajo posible de ganglios. Para las pacientes con cáncer en los ganglios centinela (o la muestra), habitualmente se recomienda la extracción completa de todos los ganglios linfáticos axilares (disección de ganglios linfáticos axilares); sin embargo, la radioterapia axilar también puede usarse para obliterar las células cancerosas en los ganglios linfáticos. En algunos estudios se han explorado enfoques alternativos, como ningún tratamiento quirúrgico a los ganglios axilares.

Características de los estudios

Las pruebas están actualizadas hasta marzo 2015. La revisión identificó 26 ensayos controlados aleatorios, que compararon la disección de ganglios linfáticos axilares (DGLA) con enfoques alternativos, como la intervención quirúrgica axilar menor. Las pacientes de estos ensayos tenían un cáncer de mama primario operable, y algunos ensayos incorporaron a pacientes con ganglios linfáticos axilares aumentados de tamaño a la palpación Diez ensayos con 3849 pacientes compararon la DGLA con ninguna intervención quirúrgica axilar. Seis ensayos con 1559 pacientes compararon la DGLA con el muestreo axilar. Siete ensayos con 9426 pacientes compararon la DGLA con la biopsia de ganglios linfáticos centinela (BGLC). Cuatro ensayos con 2585 pacientes compararon la DGLA (con o sin radioterapia) con la radioterapia sola.

Resultados clave

Las pruebas de calidad moderada indican que las pacientes tratadas con enfoques que incluyen la intervención quirúrgica axilar menor (como el muestreo axilar o la BGLC) no tienen menos perspectivas de supervivencia en comparación con las sometidas a DGLA. Las pruebas de calidad moderada indican que la supervivencia general se reduce levemente en las pacientes sometidas a radioterapia (pero ninguna intervención quirúrgica axilar) en comparación con la DGLA. Si se asume una supervivencia de un 81% a cinco años después de la intervención quirúrgica con DGLA, entonces las pruebas indican que sería de entre 77% y 81% después de la radioterapia sola.

Las pruebas de calidad moderada indican que las pacientes a quienes no se les reseca ningún ganglio linfático axilar presentan un riesgo mayor de recidiva locorregional (resurgimiento del cáncer, en la mama, área de la cicatriz de mastectomía o ganglios axilares). Si se asume que un 86% de las pacientes sometidas a DGLA estarán libres de recidiva locorregional cinco años después de la intervención quirúrgica, las pruebas indican que la cifra correspondiente para las pacientes sin extracción de ganglios linfáticos sería de entre un 66% y un 76%. Para las pacientes tratadas con muestreo axilar, las pruebas de baja calidad indican que entre un 73% y 87% estaría libre de recidiva locorregional a cinco años.

Las tasas de recidiva axilar se informaron solamente en los ensayos de BGLC versus DGLA, y los investigadores siguen sin poder precisar el mejor tratamiento para este resultado porque las tasas fueron muy bajas (menos del 1% de las pacientes).

Las pruebas de baja calidad indican que las pacientes sometidas a DGLA presentan un mayor riesgo de linfedema en comparación con las sometidas a BGLC o ninguna intervención quirúrgica axilar. Sobre la base de estas pruebas, se esperaría que 132 de cada 1000 pacientes sometidas a DGLA presentarían linfedema un año después de la intervención quirúrgica, en comparación con entre 22 y 115 de las sometidas a BGLC. Otros efectos perjudiciales a largo plazo como el dolor, el deterioro del movimiento de brazos y el adormecimiento fueron también más probables con la DGLA que con la BGLC.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión confirma el beneficio de la BGLC y el muestreo axilar como opciones a la DGLA para el estadiaje axilar, lo que apoya el criterio de que la DGLA de la axila sin compromiso radiológico ni clínico ya no es práctica aceptable en las pacientes con cáncer de mama.

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Antecedentes: 

La intervención quirúrgica axilar es una parte establecida del tratamiento del cáncer de mama primario. Proporciona la información del estadiaje para guiar el tratamiento adyuvante y, potencialmente, el control local de la enfermedad axilar. Se dispone de varios abordajes alternativos para la intervención quirúrgica axilar, y la mayoría están orientados a evitarle a un grupo de pacientes la morbilidad de la disección axilar completa.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los enfoques alternativos a la intervención quirúrgica axilar (incluida la omisión de la intervención quirúrgica) en cuanto a la supervivencia general; las recidivas locales, regionales y distantes; y eventos adversos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group Specialised Register), MEDLINE, Pre-MEDLINE, Embase, CENTRAL, la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform y en ClinicalTrials.gov el 12 marzo 2015 sin restricciones de idioma. También se contactó con los autores de los estudios y se verificaron las listas de referencias.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) en pacientes con cáncer de mama primario operable, definido clínicamente, realizados para comparar la disección de ganglios linfáticos axilares (DGLA) con ninguna intervención quirúrgica axilar, el muestreo axilar o la biopsia de ganglios linfáticos centinela (BGLC); ECA que compararan el muestreo axilar con la BGLC o ninguna intervención quirúrgica axilar; ECA que compararan la BGLC con ninguna intervención quirúrgica axilar; y ECA que compararan la DGLA con o sin radioterapia (RT) versus RT sola.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron independientemente cada ensayo potencialmente relevante para su inclusión. Se extrajeron de forma independiente los datos de resultado, los datos sobre el riesgo de sesgo y las características de los estudios de todos los ensayos incluidos. Se agruparon los datos según las intervenciones de los ensayos, y se usaron los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) para los resultados del tiempo transcurrido hasta el evento y los odds ratios (OR) para los resultados binarios.

Resultados principales: 

Se incluyeron 26 ECA en esta revisión. Los estudios presentaban un riesgo de sesgo bajo o incierto. No hubo cegamiento, aunque este hecho sólo fue considerado una fuente de sesgo para los resultados con posibilidad de subjetividad en las mediciones. No se encontró ningún ECA de muestreo axilar versus BGLC, muestreo axilar versus ninguna intervención quirúrgica axilar o BGLC versus ninguna intervención quirúrgica axilar.

Ninguna intervención quirúrgica axilar versus DGLA
Diez ensayos con 3849 participantes no compararon ninguna intervención quirúrgica axilar versus DGLA. Las pruebas de calidad moderada no mostraron ninguna diferencia importante entre la supervivencia general de las pacientes de los dos grupos (CRI 1,06; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,96 a 1,17; 3849 participantes; 10 estudios), aunque con ninguna intervención quirúrgica axilar aumentó el riesgo de recidiva locorregional (CRI que varió de 1,10 a 3,06; 20 863 personas-años de seguimiento; cuatro estudios). Era incierto si ninguna intervención quirúrgica aumentó el riesgo de metástasis distante en comparación con la DGLA (CRI 1,06; IC del 95%: 0,87 a 1,30; 946 participantes; dos estudios). Las pruebas de baja calidad indicaron que ninguna intervención quirúrgica axilar disminuyó el riesgo de linfedema en comparación con la DGLA (OR 0,31; IC del 95%: 0,23 a 0,43; 1714 participantes; cuatro estudios).

Muestreo axilar versus DGLA
Seis ensayos con 1559 participantes compararon el muestreo axilar versus la DGLA. Las pruebas de baja calidad indicaron una efectividad similar del muestreo axilar en comparación con la DGLA en cuanto a la supervivencia general (CRI 0,94; IC del 95%: 0,73 a 1,21; La efectividad relativa del muestreo axilar y la DGLA para la recidiva locorregional (CRI 0,74; IC del 95%: 0,46 a 1,20; 406 participantes; un estudio) y la metástasis distante fue incierta (CRI 1,05; IC del 95%: 0,74 a 1,49; 406 participantes; un estudio). El linfedema fue menos probable después del muestreo axilar que después de la DGLA (OR 0,32; IC del 95%: 0,13 a 0,81; 80 participantes; un estudio).

SLNB versus ALND
Siete ensayos con 9426 pacientes compararon la BGLC con la DGLA. Las pruebas de calidad moderada mostraron una supervivencia general similar después de la BGLC en comparación con la DGLA (CRI 1,05; IC del 95%: 0,89 a 1,25; 6352 participantes; tres estudios; pruebas de calidad moderada). Las diferencias en la recidiva local (CRI 0,94; IC del 95%: 0,24 a 3,77; 516 participantes; un estudio), la recidiva locorregional (CRI 0,96; IC del 95%: 0,74 a 1,24; 5611 participantes; un estudio) y la metástasis distante (CRI 0,80; IC del 95%: 0,42 a 1,53; 516 participantes; un estudio) fueron inciertas. Sin embargo, los estudios revelaron escasa diferencia absoluta en los resultados mencionados anteriormente. El linfedema fue menos probable después de la BGLC que de la DGLA (el OR varió de 0,04 a 0,60; tres estudios; 1965 participantes; pruebas de baja calidad). Tres estudios con 1755 participantes informaron la calidad de vida: Los investigadores de dos estudios encontraron una mejor calidad de vida después de la BGLC que de la DGLA, y no se observaron diferencias en el otro estudio.

RT versus DGLA
Cuatro ensayos con 2585 participantes compararon la RT sola con la DGLA (con o sin RT). Las pruebas de alta calidad indicaron que la supervivencia general se redujo en las pacientes tratadas con radioterapia sola en comparación con las sometidas a DGLA (CRI 1,10; IC del 95%: 1,00 a 1,21; 2469 participantes; cuatro estudios), y la recidiva local fue menos probable en las pacientes tratadas con radioterapia que en las sometidas a DGLA (CRI 0,80; IC del 95%: 0,64 a 0,99; 22 256 personas-años de seguimiento; cuatro estudios). El riesgo de metástasis distante fue similar para la radioterapia sola en cuanto a la DGLA (CRI 1,07; IC del 95%: 0,93 a 1,25; 1313 participantes; un estudio) y si fue menos probable el linfedema después de la RT sola que la DGLA siguió siendo incierto (OR 0,47; IC del 95%: 0,16 a 1,44; 200 participantes; un estudio).

Intervención quirúrgica menor versus DGLA
Cuando se combinaron los resultados de todos los ensayos, el tratamiento que incluía la intervención quirúrgica menor se asoció con una menor supervivencia general en comparación con la DGLA (CRI 1,08; IC del 95%: 1,01 a 1,16; 12 864 participantes; 19 estudios). Fue incierto si la recidiva local se redujo con la intervención quirúrgica axilar menor en comparación con la DGLA (CRI 0,90; IC del 95%: 0,75 a 1,09; 24 176 participantes-años de seguimiento; ocho estudios). La recidiva locorregional fue más probable con la intervención quirúrgica menor que con la DGLA (CRI 1,53; IC del 95%: 1,31 a 1,78; 26 880 participantes-años de seguimiento; siete estudios). Fue incierto si el riesgo de metástasis distante aumentó después de la intervención quirúrgica menos axilar en comparación con la DGLA (CRI 1,07; IC del 95%: 0,95 a 1,20; 2665 participantes; 5 estudios). El linfedema fue menos probable después de menos cirugía axilar que después de la DGLA (OR 0,37; IC del 95%: 0,29 a 0,46; 3964 participantes; nueve estudios).

Ningún estudio informó el control de la enfermedad en la axila.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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